高 航

( 沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110044 )

脛骨骨折是臨床上最常見(jiàn)的下肢創(chuàng)傷中的一種，病因多是由于外部重力撞擊導(dǎo)致的骨折。脛骨骨折容易并發(fā)血腫、軟組織損傷以及血循環(huán)障礙等不良情況，導(dǎo)致患者不能正常行走，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。臨床上最常用的手術(shù)治療方法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，以往的手術(shù)都是對(duì)患者單純進(jìn)行全身麻醉，但是術(shù)后患者蘇醒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者疼痛強(qiáng)度大，不良情況發(fā)生率大，患者對(duì)于手術(shù)過(guò)程滿意度低[1-2]。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上逐漸采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的方式，更加有利于患者的術(shù)后康復(fù)。本研究針對(duì)脛骨骨折患者，探討臨床手術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的效果。詳細(xì)情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院外科于2017年9月-2018年9月期間收治的84例脛骨骨折患者為研究對(duì)象，將84例脛骨骨折患者隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，各42例。其中，觀察組42例脛骨骨折患者中男、女患者各為28例和14例，患者年齡22-48歲，平均年齡為(36.4±3.5)歲；參考(ASA)進(jìn)行分級(jí)：25例患者為Ⅰ級(jí)，17例患者為Ⅱ級(jí)；對(duì)照組42例脛骨骨折患者中男、女患者各有27例和15例，患者年齡23-48歲，平均年齡為(37.2±3.3)歲；參考(ASA)進(jìn)行分級(jí)：24例患者為Ⅰ級(jí)，18例患者為Ⅱ級(jí)；所有患者入院后經(jīng)CT影像學(xué)以及病理癥狀分析均符合手術(shù)指征，患者均自愿簽知情同意書(shū)。84例患者中無(wú)麻醉藥物過(guò)敏者、無(wú)神經(jīng)疾病以及其他嚴(yán)重疾病者。2組患者的基本資料無(wú)明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組脛骨骨折患者臨床手術(shù)采用的是單純?nèi)砺樽泶胧??；颊哌M(jìn)入手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，給患者進(jìn)行吸氧、心電圖監(jiān)測(cè)以及各項(xiàng)生命指標(biāo)的檢查工作，待檢測(cè)結(jié)果均符合實(shí)驗(yàn)要求后，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。具體的麻醉方法如下：醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者體位為仰臥位，首先，給與患者肌肉注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025)0.08mg/kg，之后再選擇咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025)0.03mg/kg靜脈注射，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076)初量靜脈注射，神經(jīng)肌肉阻斷藥丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040079)2.0-2.5mg/ kg靜脈注射，骨骼肌松弛藥羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093186)0.6mg/kg靜脈注射[1]。觀察患者精神意識(shí)狀態(tài)，并給與生命體征監(jiān)測(cè)，待患者完全失去神經(jīng)意識(shí)后，給與患者喉罩置入，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保證患者呼吸順暢。觀察組脛骨骨折患者臨床上采取的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，具體流程如下：首先，患者入手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取仰臥位，更利于進(jìn)行超聲引導(dǎo)。對(duì)患者的腹股溝皮膚進(jìn)行消毒，取好腹股溝動(dòng)脈動(dòng)點(diǎn)處，將超聲探頭緩慢放置在取好的動(dòng)點(diǎn)處，將0.375%的羅哌卡因15ml于股動(dòng)脈外側(cè)三角區(qū)進(jìn)行注射，即完成了對(duì)股神經(jīng)的阻滯。然后再對(duì)坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者將患肢緩慢托高，對(duì)患者的腘窩處進(jìn)行皮膚消毒，取好腘窩處橫紋近端點(diǎn)，將超聲探頭緩慢放置在取好的橫紋近端點(diǎn)處，將0.375%的羅哌卡因15ml于坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)端處進(jìn)行平面內(nèi)注射，即完成了對(duì)坐骨神經(jīng)的阻滯。最后，對(duì)2組患者都進(jìn)行全身麻醉。待患者意識(shí)消失后，先給與患者丙泊酚4-9mg/kg靜脈注射，后給與患者持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1和順阿曲庫(kù)銨0.1mg·kg-1，兩者持續(xù)泵注時(shí)間根據(jù)患者具體情況而定，一般瑞芬太尼持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前10分鐘，而順阿曲庫(kù)銨持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30分鐘。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)，臨床護(hù)理措施相同，均不給與患者催醒藥物，注意查看患者的病情變化情況并記錄好患者的疼痛情況以及不良情況發(fā)生情況。

3 觀察指標(biāo)：針對(duì)2組脛骨骨折患者手術(shù)過(guò)程中所實(shí)施的不同麻醉措施，詳細(xì)記錄患者手術(shù)過(guò)程中的丙泊酚用量、術(shù)后患者初醒時(shí)間以及術(shù)后患者拔管時(shí)間。術(shù)后觀察患者出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱、食欲不良以及疼痛不退等不良情況癥狀[3]。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)中以及術(shù)后一般情況對(duì)比：觀察組患者術(shù)中所使用的丙泊酚量平均為(486.54±65.23)mg，相比于對(duì)照組患者術(shù)中所使用的丙泊酚平均量(698.32±91.62)mg明顯要少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005,t=9.612)；觀察組患者術(shù)后第1次蘇醒時(shí)間平均為(6.32±1.23)小時(shí)，比對(duì)照組患者術(shù)后第1次蘇醒平均時(shí)間(14.89±3.25)小時(shí)明顯要少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001,t=12.021)；觀察組患者術(shù)后平均拔管時(shí)間為(10.35±2.54)分鐘，比對(duì)照組患者術(shù)后平均拔管時(shí)間(19.23±2.32)分鐘明顯要少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001,t=13.001)。

5.2 2組患者術(shù)后不良情況發(fā)生率對(duì)比：手術(shù)后觀察組患者中有1例患者出現(xiàn)輕微惡心，1例呼吸抑制，1例出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，不良情況發(fā)生率為7.14%；對(duì)照組患者中出現(xiàn)1例輕微惡心，1例惡心較為嚴(yán)重，2例出現(xiàn)嘔吐，2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，4例出現(xiàn)呼吸抑制，不良情況發(fā)生率為23.8%，x2=7.1629，P=0.007。

討 論

日常生活中由于患者發(fā)生跌、撞等造成骨結(jié)構(gòu)發(fā)生鍛煉的情況稱為骨折，而脛骨骨折是其中最為常見(jiàn)的一種，多發(fā)于中下1/3的細(xì)柔部，該部位軟組織薄，發(fā)生骨折后很快會(huì)生成瘀腫，阻礙了血液循環(huán)，導(dǎo)致出現(xiàn)骨筋膜間綜合征，對(duì)其治療不當(dāng)時(shí)，極易留下不良的后果?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為患肢局部疼痛，骨折部迅速腫脹，患肢不敢負(fù)重，難以行走。臨床長(zhǎng)對(duì)于初期骨折患者，多采取中醫(yī)治療，活血祛瘀，消腫止痛[4]。嚴(yán)重者采取手術(shù)治療，目前采取最多的手術(shù)治療方法為開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定，這是由于脛骨骨折一般需要的康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，如果采取的是石膏外固定，必然會(huì)對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重的損傷，不利于患者的整體康復(fù)。

以往對(duì)于脛骨骨折患者進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定麻醉方式多為椎管內(nèi)麻醉，但是臨床現(xiàn)象表明，應(yīng)用該種方式進(jìn)行麻醉后，患者在術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸窘迫等不良情況明顯存在，對(duì)于患者康復(fù)不利，同時(shí)，該種麻醉方式存在一定的局限性。為了解決這個(gè)問(wèn)題，臨床醫(yī)學(xué)提出了區(qū)域神經(jīng)阻滯的麻醉方式，該種方式可用很好的降低了對(duì)患者的損傷，但是該種方式卻難以控制阻滯的區(qū)域，存在阻滯不完全的情況，限制了它的應(yīng)用[5]。隨著超導(dǎo)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)可利用超聲來(lái)引導(dǎo)進(jìn)行區(qū)域阻滯，并且取得良好的臨床效果。采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯可用有效的減少了術(shù)中所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)有效控制麻醉藥物的擴(kuò)散，引導(dǎo)其向著特定的目標(biāo)神經(jīng)擴(kuò)散，避免了對(duì)其他正常神經(jīng)的損傷[6]。使得手術(shù)過(guò)程中使用的丙泊酚量顯著減少。相對(duì)于單純?nèi)砺樽淼姆绞?，超聲引?dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠有效的阻斷坐骨神經(jīng)疼痛感的傳導(dǎo)，抑制了迷走神經(jīng)，使得患者術(shù)后疼痛感有效降低，并且治療效果良好。

綜上所述，對(duì)于脛骨骨折患者，臨床手術(shù)麻醉應(yīng)用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉比單純應(yīng)用全身麻醉臨床效果更好，術(shù)后患者健康恢復(fù)更快，不良情況發(fā)生率顯著降低，患者對(duì)于手術(shù)過(guò)程更滿意，值得臨床推廣使用。