劉 永

( 北鎮(zhèn)市中醫(yī)院 ， 遼寧 北鎮(zhèn) 121300 )

脛腓骨下段骨折在臨床上是較為常見的骨折類型，多為高能量損傷情況，由于近幾年來(lái)交通、建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，該病的發(fā)生率也呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。脛腓骨下段解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，因此該病多為復(fù)雜嚴(yán)重型，同時(shí)軟組織會(huì)造成不同程度上的缺損，導(dǎo)致局部軟組織出現(xiàn)骨外露、壞死以及感染等多種并發(fā)癥[2]，加大臨床治療的難度，并且開放性骨折在治療時(shí)還存在著較高的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不同類型的骨折其治療方法也各有不同?；诖?，本次研究將選擇我院在2015年10月-2018年4月期間收治的復(fù)雜嚴(yán)重脛腓骨下段骨折患者100例，根據(jù)患者骨折的特點(diǎn)與分型，采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療取得了顯著效果，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院在2015年10月-2018年4月期間收治的復(fù)雜嚴(yán)重脛腓骨下段骨折患者100例，其中男62例，女38例，年齡18-71歲，平均年齡(43.76±5.28)歲；28例合并傷骨折：9例脊柱骨折、7例股骨干骨折、5例骨盆骨折、4例肋骨折并血?dú)庑亍?例內(nèi)臟傷；致傷原因：53例交通傷、20例建筑傷、17例礦業(yè)工傷、10例其他傷；AO分類：30例43-A3.1型，46例43-A3.2型、24例43-A3.3型；37例開放型骨折依據(jù)Gustilo分類：25例Ⅱ型、10例ⅢA型、2例ⅢB型。

2 手術(shù)方法

2.1 閉合性骨折：手術(shù)之前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消腫脫水維持3天左右，當(dāng)小腿軟組織腫脹消除、局部皮膚發(fā)生褶皺且張力性水皰消退[3]，則采用切開復(fù)位鋼板固定方法進(jìn)行治療；根據(jù)患者脛腓骨下段骨折粉碎情況與小腿軟組織損傷程度對(duì)術(shù)中選擇復(fù)位固定順序和是否植骨，對(duì)于復(fù)雜嚴(yán)重脛骨下段粉碎骨折，先對(duì)腓骨外側(cè)作切口并復(fù)位，使用重建鋼板將腓骨固定，同時(shí)恢復(fù)腓骨力線、長(zhǎng)度，采用適量的自身髂骨移植到脛骨下段骨缺損區(qū)域。

2.2 脛骨下段骨折：(1)若患者小腿組織與外側(cè)皮膚良好則應(yīng)用外側(cè)微型解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，依據(jù)術(shù)前檢查骨折部位的X線片選擇適宜的解剖鋼板[4]，選擇小腿前外側(cè)骨折塊近遠(yuǎn)端部位分別作6cm左右的切口，將深筋膜切開，然后對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位處理，將長(zhǎng)度與力線恢復(fù)，在遠(yuǎn)端切口內(nèi)置入選擇的鋼板，沿著脛骨外側(cè)近端緩慢推進(jìn)，在鋼板兩端釘孔位置應(yīng)用斯氏針并透視觀測(cè)骨折對(duì)位情況[5]，然后在給予鉆孔螺釘進(jìn)行固定；(2)若患者小腿內(nèi)與外側(cè)軟組織有不同程度上的損傷，則應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鋼板進(jìn)行固定，術(shù)前對(duì)患者的內(nèi)外側(cè)切口缺損、感染等情況給予評(píng)估，以患者小腿骨折為準(zhǔn)，脛骨中段間后1cm與跟健、內(nèi)踝中心連接處作切口在小腿后內(nèi)側(cè)，沿著脛骨后肌和內(nèi)側(cè)嵴間且充分暴露骨折端，盡量保留骨膜的完好，之后對(duì)骨折區(qū)域進(jìn)行復(fù)位，使用解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；(3)若患者小腿內(nèi)側(cè)軟組織良好與腫脹較輕則應(yīng)用內(nèi)側(cè)解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，在小腿內(nèi)側(cè)入路并切開，之后給予復(fù)位內(nèi)固定處理。(4)若患者為開放性骨折，需要先將創(chuàng)面關(guān)閉，對(duì)小腿創(chuàng)面進(jìn)行處理，創(chuàng)面關(guān)閉良好后進(jìn)行固定。

2.3 術(shù)后處理：使用彈力繃帶對(duì)患肢進(jìn)行包扎，并將患肢抬高，術(shù)后2天對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)肌肉鍛煉和不負(fù)重鍛煉，待患者小腿軟組織腫脹完好消除和傷害愈合之后，指導(dǎo)患者應(yīng)用雙拐扶患肢行走鍛煉30天左右，依據(jù)患肢骨痂生長(zhǎng)的情況循序漸進(jìn)對(duì)患者進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，直到肢體功能恢復(fù)良好為主，鍛煉時(shí)以患者耐受程度為宜。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)患者治療后8-16個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，依據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：患者治療后骨折部位完全愈合，肢體能夠正?；顒?dòng)；良：患者治療后，骨折部位有所改善，肢體能夠進(jìn)行小幅度活動(dòng)；可：患者治療后，骨折部位無(wú)任何變化甚至出現(xiàn)畸形的情況，肢體無(wú)法進(jìn)行正常活動(dòng)。

5 結(jié)果:隨訪8-16個(gè)月后，100例復(fù)雜嚴(yán)重脛腓骨下段骨折患者創(chuàng)口均完全愈合，骨折臨床愈合時(shí)間為20-35周，平均(22.13±1.32)周；根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能顯示，其中優(yōu)55例，良38例，可7例，優(yōu)良率為93.0%。

討 論

1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：復(fù)雜嚴(yán)重脛腓骨下段骨折多由于高能損傷形成[6]，并且會(huì)伴有不同程度上的局部軟組織損傷，在早期進(jìn)行固定可防止小腿局部血管與軟組織受到骨折端的再次損傷，尤其對(duì)于開放性骨折進(jìn)行早期固定至關(guān)重要，在最大程度上改善創(chuàng)口情況，減少鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還需要加強(qiáng)護(hù)理，增強(qiáng)患者的恢復(fù)信心。閉合性骨折需要在對(duì)患者進(jìn)行消腫、脫水、局部制動(dòng)以及抬高患者等處理[7]，手術(shù)需要在5天內(nèi)完成，對(duì)于腫脹嚴(yán)重的患者需要對(duì)局部進(jìn)行消腫，帶皮膚產(chǎn)生褶皺之后再給予手術(shù)治療，最后在7-10天內(nèi)完成。開放性骨折需要在盡量爭(zhēng)取1期手術(shù)治療，對(duì)于存在威脅到生命安全的并發(fā)癥需要先對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合，然后再給予2期固定，在早期手術(shù)時(shí)選用臨時(shí)固定即可。

2 固定方法的選擇：對(duì)于復(fù)雜嚴(yán)重脛腓骨下段骨折的固定方法，需要考慮到患者骨折部位、骨折軟組織損傷程度與范圍以及創(chuàng)口感染情況，同時(shí)還需要考慮到患者耐受程度與生理狀況。有研究顯示，在固定時(shí)選用髓內(nèi)釘較不合理，因此在本次研究中患者選用的都為鋼板和外固定架。目前臨床上在脛腓骨下段骨折不同部位的解剖鋼板上應(yīng)用廣泛，主要包括外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)將對(duì)應(yīng)的解剖鋼板置入[8]，同時(shí)根據(jù)患者的骨折類型與小腿軟組織損傷情況綜合考慮。一般情況下小腿下段前內(nèi)側(cè)的軟組織比較薄，骨折的表面不存在肌肉附著，因此常受到骨折端與外傷的損傷，骨折周圍軟組織缺乏相應(yīng)的緩解能力，術(shù)后腫脹情況嚴(yán)重且在內(nèi)側(cè)切口置入鋼板易出現(xiàn)裂開，導(dǎo)致嚴(yán)重筋膜室高壓產(chǎn)生，以上情況充分說明了在進(jìn)行脛腓骨下段骨折手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)應(yīng)用外側(cè)解剖鋼板在外側(cè)入路置入方法，避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微型解剖鋼板逐漸應(yīng)用在脛腓骨下段骨折固定術(shù)中，相比起傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板固定，該種固定方式能夠間接并有效進(jìn)行復(fù)位，置入鋼板時(shí)需要盡量保留患者骨膜完好性，并提供骨折愈合的生長(zhǎng)環(huán)境，對(duì)于小腿內(nèi)外側(cè)軟組織受損嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)采用后內(nèi)側(cè)解剖鋼板進(jìn)行固定，主要是由于后內(nèi)側(cè)的軟組織較為豐富，能夠起到一定的緩沖作用，同時(shí)固定時(shí)也可選擇避開小腿內(nèi)外側(cè)軟組織損傷部位。外固定架在臨床上多用于Ⅲ度骨折和骨折需快速臨時(shí)固定的患者，但該方式雜拆除后易出現(xiàn)針道感染情況，創(chuàng)面關(guān)閉效果不理想，導(dǎo)致軟組織出現(xiàn)感染情況，存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用時(shí)需要慎重考慮。本次研究結(jié)果顯示， 隨訪8-16個(gè)月后，100例復(fù)雜嚴(yán)重脛腓骨下段骨折患者創(chuàng)口均完全愈合，骨折臨床愈合時(shí)間為20-35周，平均(22.13±1.32)周；根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能顯示，其中優(yōu)55例，良38例，可7例，優(yōu)良率為93.0%，對(duì)于復(fù)雜嚴(yán)重脛腓骨下段骨折選用固定方法時(shí)需要根據(jù)患者具體情況選用安全有效的方式，若小腿軟組織創(chuàng)面損傷嚴(yán)重可采用植皮治療或給予皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，在最大程度上保證治療效果。

綜上所述，治療復(fù)雜嚴(yán)重脛腓骨下段骨折需要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，并分析患者病情的具體情況，合理選擇有效的固定方法，預(yù)防局部軟組織并發(fā)癥，以此來(lái)提高患者的治療效果，促進(jìn)患者身體康復(fù)。