王曉林，張文超，王 庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

骨折手術(shù)患者行全身麻醉后，麻醉藥物的使用對患者神經(jīng)功能存在一定影響，交感-腎上腺素系統(tǒng)會因創(chuàng)傷刺激而產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，在這個過程中，釋放多種炎癥因子，并通過各類趨化活性物質(zhì)激活中性粒細胞，損傷細胞膜。合理選擇麻醉藥物對降低手術(shù)后創(chuàng)傷具有重要意義[1，2]。既往文獻報道，右美托咪定具有減輕缺血再灌注損傷、抗炎、腦保護等作用，可有效降低藥物對術(shù)后患者的不良影響，且既往研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在改善術(shù)后認知功能方面具有潛在優(yōu)勢[3，4]。因此，本組研究收集相關(guān)患者資料，旨在探討不同劑量右美托咪定對老年下肢骨折患者術(shù)后認知功能、應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2015年3月至2017年7月收治的下肢骨折者150例，納入標準：年齡≥60周歲；下肢骨折并接受下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)者；ASAⅠ～Ⅱ級[5，6]。排除標準：長期接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療者；對麻醉藥物過敏者；嚴重精神疾病患者；麻醉方式改變者；各種原因無法配合治療者；有既往顱腦手術(shù)史者；合并精神障礙患者；合并惡性腫瘤者。據(jù)麻醉方案把患者分為A、B、C三組各50例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均知情同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法所有患者進行相關(guān)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)前對患者進行術(shù)前宣教，所有患者做好常規(guī)術(shù)前準備，開放靜脈通道，常規(guī)檢測血壓、心電圖。150例患者中，9例患者采取頸內(nèi)靜脈靜脈置管以及橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測。三組患者均采用全麻。誘導(dǎo)期：A、B組麻醉均采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨、0.12 μg/kg，A、B 組分別給予右美托咪定 0.5 μg/kg、1.0 μg/kg 在12 min內(nèi)持續(xù)靜脈泵入，C 組泵入同容量生理鹽水。三組患者在誘導(dǎo)后行氣管插管，機械通氣，潮氣量：8～10 ml/kg，切皮前3 min靜脈給予舒芬太尼0.4 μg/kg，手術(shù)中行麻醉深度監(jiān)測，維持麻醉深度CSI 40～60。A、B 組分別給予右美托咪定 0.5 μg/kg、1.0 μg/kg持續(xù)泵注，C 組泵入同容量生理鹽水。三組患者手術(shù)結(jié)束后送至麻醉蘇醒室繼續(xù)觀察直到麻醉蘇醒。

1.3 觀察指標術(shù)后認知功能障礙(POCD) 的發(fā)生率采取簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)進行麻醉前10 min(T0)、術(shù)畢1 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后48 h(T3) 的認知評估，MMSE總分為30分，麻醉手術(shù)后患者MMSE評分較術(shù)前下降≥4分即發(fā)生術(shù)后POCD[7]。比較兩組實驗室檢查指標：采集患者靜脈血5 ml，流式細胞技術(shù)檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，步驟嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組MMSE評分及POCD發(fā)生率比較B組發(fā)生POCD 2例(4.00%)，明顯低于A組7例(14.00%)、C組17例(48.57%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組患者手術(shù)后3 d MMSE評分低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A、B組間MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組MMSE評分比較 (分)

2.2 三組免疫指標比較三組患者T1時間點各項免疫指標水平低于T0，至T3逐漸上升，其中B組患者T3時間點CD3+、CD4+、CD8+水平均高于A組、C組；C組CD3+、CD4+、CD8+水平低于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組免疫指標比較

3 討論

老年人肢體協(xié)調(diào)能力較差，易發(fā)生骨折，且為術(shù)后POCD的高發(fā)人群。POCD主要發(fā)生在手術(shù)后1～7 d，可影響疾病的恢復(fù)，延長患者的住院時間，增加并發(fā)癥發(fā)生率，嚴重時可降低其日后的生活質(zhì)量，甚至增加病死率[8～10]。近年來有研究表明右美托咪定具有預(yù)防老年患者POCD的作用。

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素受體激動劑，主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠和輔助鎮(zhèn)痛和抗交感作用，可安全、有效地輔助全身麻醉，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和吸入麻醉藥的用量。靜滴后，在體內(nèi)分布半衰期在5～6分鐘，穩(wěn)定狀態(tài)分布容積達118升，在體內(nèi)逐漸代謝后經(jīng)尿液排出體外，自身消除半衰期2小時。研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)采用1.0 μg/kg劑量泵入該藥，可以明顯降低患者中樞去甲腎上腺素和腎上腺素水平，改善POCD的發(fā)生[11，12]。本次研究發(fā)現(xiàn)3組在MMSE評分比較中，C組評分最低，另一方面其POCD發(fā)生率為48.57%，高于其他2組，進一步反應(yīng)0.5 μg/kg劑量、1.0 μg/kg劑量均有效降低POCD發(fā)生率，采用1.0 μg/kg劑量臨床應(yīng)用效果相對更優(yōu)。

老年患者的神經(jīng)元傳遞速度較慢，神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的反應(yīng)速度與中青年人較慢，因此其感受疼痛的速度和程度也與青年人不同，POCD主要會引起各項功能降低，影響疾病恢復(fù)時間，對于老年患者心理也存在較大心理負擔，同時也是病情加重的危險因子[13]。本研究在觀察POCD發(fā)生率后，同時對比了4個不同時間點三組患者免疫指標，證實1.0 μg/kg劑量可改善老年下肢骨折患者免疫功能，原因可能與該藥血流動力學(xué)穩(wěn)定性高和阻止傷害性物質(zhì)和P物質(zhì)的釋放有關(guān)聯(lián)。隨著分子技術(shù)水平的研究進展發(fā)現(xiàn)，接受外科手術(shù)的患者，手術(shù)后可產(chǎn)生大量免疫球蛋白及淋巴細胞，作用于全身免疫[14，15]。T細胞作為人體中重要的免疫調(diào)節(jié)因子，其水平變化可有效反應(yīng)機體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，CD4+和CD8+是T細胞中重要細胞亞群，相關(guān)報道顯示，當機體處于急性炎癥期時可激活細胞免疫系統(tǒng)，增強T細胞表達水平，提高相應(yīng)免疫防御，本次三組患者T1時間點各項免疫指標水平低于T0，至T3逐漸上升，其中B組患者T3時間點CD3+、CD4+、CD8+水平均高于A組、C組(P<0.05)，若同時出現(xiàn)CD4+和CD8+細胞下降，提示免疫功能惡化程度較重。

綜上，右美托咪啶可抑制老年下肢骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能，其中1.0 μg/kg劑量持續(xù)泵入對降低POCD 發(fā)生率效果較佳。本次研究的不足之處在于納入的病例數(shù)量較少，需要進行擴大樣本量，進一步驗證該結(jié)果。