梁俊國(guó)，靳智勇，黃少君，葛麗紅

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科）

支氣管肺癌目前在我國(guó)惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的原因中居首位，發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢(shì)。新發(fā)病例中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell carcinoma，NSCLC）占80%左右，其中70%以上肺鱗癌是ⅢB～Ⅳ期病人，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)完整切除，化療作為綜合治療的重要組成部分[1]。以順鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合第3代化療藥物（紫杉醇、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱）組成的化療方案是治療晚期肺鱗癌的主要方法，但GP方案并非對(duì)所有肺鱗癌病人均有效，研究結(jié)果表明病人疾病進(jìn)展時(shí)間延后，體能狀態(tài)改善，但客觀有效率（ORR）、總生存時(shí)間（OS）均無(wú)明顯差異[2]。約60%～70%的病人為無(wú)效治療，卻經(jīng)受痛苦的治療過(guò)程，有研究發(fā)現(xiàn)，部分NSCLC病人化療方案中是否含鉑，療效無(wú)明顯差異[3]。針對(duì)已知相關(guān)藥物的敏感性標(biāo)志分子檢測(cè)，結(jié)合治療效果，篩選出對(duì)GP化療方案受益的肺鱗癌病人[4]。本研究通過(guò)免疫組化法檢測(cè)ERCC1、BRCA 1、RRM1在晚期肺鱗癌組織中表達(dá)水平，分析與使用GP方案化療療效的相關(guān)性，針對(duì)晚期肺鱗癌病人對(duì)選擇治療方案的應(yīng)用價(jià)值提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入組源自2017-01～2019-06內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的肺癌病人，經(jīng)纖維支氣管鏡或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢獲取標(biāo)本組織，病理確診為肺鱗癌病人46例，男性30例（65.2%），女性16例（34.8%），年齡43～76（61.2±3.64）歲，入組對(duì)象臨床特征（見(jiàn)表1）。入組條件：（1）肺鱗癌初治病人依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）TNM肺癌分期為ⅢB／Ⅳ期；（2）5年內(nèi)無(wú)其他惡性腫瘤接受過(guò)放化療；（3）預(yù)計(jì)生存期 3個(gè)月；（4）重要臟器功能評(píng)價(jià)及血生化檢查在正常范圍的病人符合入選要求。采用吉西他濱與鉑類聯(lián)合化療方案。每3周為1個(gè)周期，連續(xù)兩個(gè)周期化療后進(jìn)行一次療效評(píng)價(jià)。研究收集自治療首日至隨訪死亡日或失訪日。按實(shí)體瘤標(biāo)準(zhǔn)判定療效分為完全緩解，部分緩解，無(wú)變化，疾病進(jìn)展；近期客觀有效為CR+PR，有效者應(yīng)1個(gè)月后檢查確認(rèn)；總生存期。截止本研究結(jié)束，入組中42例完成四個(gè)周期化療，中途退出4例；存活22例，死亡18例，失訪2例，中位隨訪時(shí)間352天，失訪率4.35%（2／46）。

表1 入組病人臨床特征

1.2 方法

檢測(cè)ERCC1、BRCA1、RRM 1蛋白采用免疫組化）二步法，在石蠟包埋的病理標(biāo)本中的表達(dá)水平。組織標(biāo)本切片脫蠟，采用微波進(jìn)行抗原修復(fù)（15 min），AB顯色，蘇木精對(duì)比染色。運(yùn)用Lecia QWin Plus軟件分析，結(jié)果判斷用光學(xué)顯微鏡高倍鏡下選擇5個(gè)視野，每個(gè)視野隨機(jī)計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，根據(jù)細(xì)胞核染色程度和染色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)所占百分比進(jìn)行評(píng)分。如細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色顆粒且面積大于分析區(qū)域總面積的5%時(shí)，判斷為表達(dá)陽(yáng)性，否則為表達(dá)陰性[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.00分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERCC1、RRM1和BRCA1蛋白表達(dá)與病人臨床特征的關(guān)系

結(jié)果顯示：ERCC1蛋白表達(dá)陽(yáng)性率52.17%、RRM1蛋白表達(dá)陽(yáng)性率43.48%，分析ERCC1、RRM1和BRCA1在本組標(biāo)本的蛋白表達(dá)水平陰性或陽(yáng)性與病人的年齡、吸煙狀況、ECOG評(píng)分及腫瘤臨床分期均無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）；本組肺鱗癌組織ERCC1和RRM1蛋白陰性表達(dá)男性顯著高于女性分別占72.72%，69.23%（P＜0.05），BRCA1蛋白表達(dá)陽(yáng)性率39.13%，且女性（66.6%）顯著高于男性病人（34.4%）（P＜0.05）。

表2 ERCC1RRMI和BRCAI的表達(dá)與臨床特征之間的關(guān)系

2.2 本研究入組肺鱗癌病人修復(fù)基因蛋白表達(dá)與化療療效的關(guān)系

病人給以吉西他濱聯(lián)合鉑類方案化療，疾病緩解率ERCC1（-）30.4%，ERCC1（+）22.2%，RRM1（-）32.5%，RRM1（+）23.1%，BRCA1（-）29.3%，BRCA1（+）21.2%，疾病穩(wěn)定32.4%；中位生存期為11.2個(gè)月。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果:ERCC1、BRCA1、RRM1蛋白表達(dá)均陰性病人的化療有效率、中位生存期均顯著高于三者表達(dá)陽(yáng)性表達(dá)病人（P＜0.05）。

3 討論

當(dāng)前治療晚期肺鱗癌（ⅢB／Ⅳ期）基本達(dá)到一個(gè)屏障期，在一定階段沒(méi)有突破。眾多學(xué)者研究表明影響療效是以腫瘤細(xì)胞基因水平的耐藥性為主要因素，如何通過(guò)相關(guān)基因檢測(cè)選擇化療敏感人群，提高治療效果是目前個(gè)體化治療發(fā)展方向。當(dāng)前研究表明個(gè)體間化療的療效差異不能用病人的臨床和病理特征等來(lái)解釋，影響療效的主要因素是藥物基因組學(xué)。腫瘤細(xì)胞在分子遺傳學(xué)上的差異，不同病人群體對(duì)一種或一組藥物的敏感性或耐藥，可能引起藥物敏感性的差異而導(dǎo)致療效的差異。對(duì)化療藥物的敏感性及影響化療療效是多因素的，越來(lái)越多的證據(jù)表明腫瘤細(xì)胞的DNA是許多抗癌藥物的分子靶標(biāo)，在耐藥機(jī)制中腫瘤細(xì)胞的DNA修復(fù)能力起了關(guān)鍵作用，其中參與核苷酸切除修復(fù)途徑的核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)組1（excision repair cross complementation group 1，ERCC1）基因、乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene 1，BRCA 1）的表達(dá)水平均與耐藥有關(guān)。

ERCC1作為核苷酸剪切修復(fù)家族中的重要成員之一，作用是迅速修復(fù)停滯在G 2/M期細(xì)胞受損傷的DNA，導(dǎo)致其對(duì)順鉑耐藥[6]。有Takemoto S研究結(jié)果表明，肺癌對(duì)含鉑類治療耐藥情況和療效與ERCC1蛋白表達(dá)水平有關(guān)[7]。Olaussen等[8]對(duì)腫瘤組織中ERCC1的表達(dá)水平對(duì)含鉑方案化療效果的研究結(jié)果表明，ERCC1低表達(dá)者比高表達(dá)更受益于含順鉑輔助化療，并顯示ERCC1高表達(dá)者與是否含鉑輔助化療在生存上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示腫瘤ERCC1的高表達(dá)是對(duì)鉑類耐藥原因之一。有研究結(jié)果表明非小細(xì)胞肺癌病人給予含鉑方案化療的近期客觀有效率與ERCC1mRNA表達(dá)水平呈顯著負(fù)相關(guān)[9]。Ceppi等[10]研究結(jié)果，非小細(xì)胞肺癌病人接受含鉑方案治療，中位生存時(shí)間與腫瘤組織中檢測(cè)ERCC1m RNA表達(dá)水平成負(fù)相關(guān)，得出結(jié)論：ERCC1低表達(dá)是預(yù)測(cè)含鉑治療能有較長(zhǎng)生存期的重要指標(biāo)。本組研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示:46例ⅢB／Ⅳ期肺鱗癌組織中ERCC1蛋白表達(dá)陽(yáng)性率為52.2%，ERCC1陰性表達(dá)的病人比陽(yáng)性表達(dá)者在化療有效率、中位生存期方面更能從含鉑方案化療中受益，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），結(jié)論認(rèn)為ERCC1高表達(dá)與含鉑類耐藥相關(guān)；提示ERCC1可能成為肺鱗癌給以含鉑治療的分子預(yù)測(cè)指標(biāo)。

DNA的關(guān)鍵合成是通過(guò)核苷酸還原酶作用，使核糖核苷酸還原成脫氧核糖核苷酸，核苷酸還原酶是合成和修復(fù)的限速酶，RRM 1是核苷酸還原酶的亞結(jié)構(gòu)，是腫瘤抑制基因；DNA鏈中部分切除受損后，由RRM1提供的核苷酸來(lái)填補(bǔ)鏈上留下的空缺；吉西他濱影響DNA的合成而起到消滅腫瘤的目的，通過(guò)基礎(chǔ)研究表明，核苷酸還原酶中RRM1參與腫瘤的生物行為，RRM1活性位點(diǎn)結(jié)合吉西他濱呈不可逆結(jié)合，直接影響吉西他濱治療作用；RRM1的高表達(dá)能可降低吉西他濱的作用，表現(xiàn)為腫瘤耐藥[11]。在Rosell[12]、Chen[13]研 究 結(jié) 果 提 示，RRM1 mRNA在非小細(xì)胞肺癌組織中的表達(dá)水平，與病人對(duì)吉西他濱/順鉑化療療效、疾病進(jìn)展時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。Bepler等[14]針對(duì)吉西他濱、順鉑及卡鉑抑制腫瘤細(xì)胞的效果，反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的耐藥情況，通過(guò)體外調(diào)節(jié)RRM1表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)RRM 1表達(dá)情況是影響吉西他濱效果的主要因素。本研究中RRM1蛋白表達(dá)陰性率為56.5%，結(jié)果提示其使用吉西他濱聯(lián)合鉑類方案化療有效率均顯著高于RRM1蛋白表達(dá)陽(yáng)性的病人。

BRCAl基因定位于人類17q21染色體，參與有絲分裂的過(guò)程，對(duì)于監(jiān)控細(xì)胞周期以及修復(fù)損傷的DNA具有重要的作用[15]；BRCA1是重要的細(xì)胞周期負(fù)調(diào)控因子，為抑癌基因。針對(duì)乳腺癌細(xì)胞株的研究中，下調(diào)BRCA1 mRNA的水平可影響對(duì)順鉑的敏感性，降低對(duì)鉑類藥物的耐藥，提高治療效果。Taron等研究結(jié)果提示BRCA1表達(dá)水平與含順鉑方案化療的敏感性密切相關(guān)。本組研究結(jié)果，總BRCA1蛋白表達(dá)陽(yáng)性率為39.1%，其中女性顯著高于男性，分析提示BRCA1陰性表達(dá)者才可能從含鉑化療方案中獲益。

本研究結(jié)果顯示，ERCC1、RRM1、BRCA1三者均陰性者共10例，其中化療有效率6例，有效率為60%，對(duì)吉西他濱含鉑化療有效率顯著高于高表達(dá)者，提示三者均低表達(dá)肺鱗癌病人有可能是使用GP化療方案獲益的靶向人群。病人腫瘤細(xì)胞對(duì)于化療敏感性與許多因素密切相關(guān)，本研究通過(guò)檢測(cè)分析病人腫瘤組織中ERCC1、BRCA1和RRM1的表達(dá)水平與晚期肺鱗癌病人化療藥治療效果等關(guān)系，在一定程度上證實(shí)了多相關(guān)修復(fù)基因表達(dá)水平對(duì)于非小細(xì)胞肺鱗癌病人的生存趨勢(shì)以及化療藥物的選擇是有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床上對(duì)于肺癌的研究深入、規(guī)范，肺腺癌已經(jīng)常規(guī)行多基因檢測(cè)，針對(duì)突變可選擇相應(yīng)靶向藥物腫瘤。對(duì)于晚期肺鱗癌的多項(xiàng)研究提示，選擇合適的分子基因指標(biāo)組合，進(jìn)而為NSCLC病人的個(gè)體化化療方案的制定提供重要參考依據(jù)。