韓文興，陳瑞婧，湯 宇

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700；2.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科）

近年來，在運動員、軍人等人群中，越來越多的患者因為足趾麻木、感覺異常就診，以第3、4趾多見，而超聲檢查均未見異常[1，2]，可以除外Morton神經(jīng)瘤，但是患者足部負(fù)重正位片可見跖骨頭間隙較其他間隙明顯狹窄，結(jié)合局部解剖學(xué)[3]，考慮為跖間神經(jīng)受擠壓可能，故我們采取跖骨遠(yuǎn)端Weil截骨擴(kuò)大跖骨頭間距，術(shù)后患者均獲得滿意效果，現(xiàn)將我們的臨床實驗進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

足底神經(jīng)解剖回顧，由脛后神經(jīng)發(fā)出跟骨內(nèi)側(cè)神經(jīng)及足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出第1、2趾總神經(jīng)及部分第3趾總神經(jīng)，足底外側(cè)神經(jīng)發(fā)出第4趾總神經(jīng)及部分第3趾總神經(jīng)，由足底內(nèi)側(cè)、外側(cè)神經(jīng)發(fā)出的分支共同組成第3趾總神經(jīng)，各趾總神經(jīng)于跖間韌帶淺層向背側(cè)穿出，分別發(fā)出各趾固有神經(jīng)支配足趾感覺，當(dāng)某一趾總神經(jīng)受損時相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻木感[4（]見圖1～3）。

入選病例共31例（共43足），選取時間為2015-02-01～2019-03-31，平均年齡為21歲，左足共14例，右足共15例，雙足共7例，其中36足為第3、4趾麻木，7足為第2、3趾麻木。手術(shù)組和對照組病人均完成隨訪，隨訪12～24個月，平均隨訪時間為18.5個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）相鄰兩趾麻木超過3個月（見圖4）；（2）查體見相鄰兩趾趾腹、趾噗、趾背、趾間皮膚感覺減退，足趾活動及血運正常；（3）負(fù)重位X光片檢查見相應(yīng)的跖骨頭間隙較其他間隙明顯狹窄（見圖5）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）足趾麻木時間小于3個月；（2）存在可引起周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)疾病；（3）足趾存在活動異常或血運異常等異常表現(xiàn)的；（4）輔助檢查見局部腫物或骨質(zhì)異常增生的；（5）下肢肌電圖檢查顯示存在神經(jīng)病變者[5]。入選者隨機(jī)分為手術(shù)組23足，對照組20足。對照組僅給予臨床觀察，未做任何處理，每3個月復(fù)診一次。

1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

入選病例術(shù)前均行雙足站立的時正側(cè)位X光片；患足的三維CT檢查（負(fù)重CT更好，因我院無負(fù)重CT，故本研究均采用常規(guī)CT三維檢查）[4]；患側(cè)局部超聲檢查[1，2]；患側(cè)MRI檢查[4]；血液傳染病檢查；因局麻手術(shù)，故無術(shù)前禁食水。結(jié)合術(shù)前負(fù)重位X線片、術(shù)前CT明確狹窄間隙，確定行第幾跖骨頭截骨矯形手術(shù)，如第3跖骨間隙狹窄，可行第3跖骨頭Weil截骨內(nèi)移或第4跖骨頭Weil截骨后外移。

1.3 手術(shù)操作

患者采取仰臥位，雙足尖朝上，采取踝周腓淺、腓深、脛后、腓腸神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單，取相應(yīng)跖骨間隙遠(yuǎn)端背側(cè)縱行手術(shù)切口2.0cm，逐層分離，顯露跖骨頭間隙（只有第一例行趾總神經(jīng)探查未見異常，之后所有手術(shù)患者均未行神經(jīng)探查，所選病例術(shù)前超聲檢查均未見神經(jīng)瘤或神經(jīng)周圍腫物存在），顯露預(yù)定截骨的跖骨頭，行Weil截骨，將相應(yīng)跖骨頭外移或內(nèi)移1～2mm，不需要短縮跖骨，以擴(kuò)大狹窄間隙，一枚直徑2.5mm無頭加壓螺釘（acumed品牌）垂直于截骨線固定骨折端（見圖6），擺鋸修整截骨端突出骨質(zhì)，鹽水反復(fù)沖洗傷口，可吸收線逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高減輕水腫；術(shù)后1周內(nèi)傷口給予每日氦氖激光照射1h；術(shù)后第2天開始至2周內(nèi)傷口每日酒精擦拭，局部保持干燥，禁沾水；傷口均采用可吸收線皮內(nèi)縫合，無需拆線；術(shù)后6周內(nèi)前足禁止負(fù)重，每日行跖趾關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后6周復(fù)查X線片評估截骨端愈合情況，逐漸開始前足負(fù)重，術(shù)后2月恢復(fù)正常生活。術(shù)后第1、2、3、6、12、18、24個月復(fù)診。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：足趾麻木完全消失或足趾麻木范圍縮小50%以上，或僅有極小范圍的皮膚感覺減退；無效：足趾麻木范圍無變化或較術(shù)前擴(kuò)大。

1.6 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析均采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 統(tǒng)計結(jié)果

樣本共計43例，其中手術(shù)組23例，20例治療有效，有效率為86.7%；對照組20例，只3例治療有效，有效率為15.0%；P值小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1

3 討論

Morton神經(jīng)瘤（莫氏神經(jīng)瘤）又稱跖間神經(jīng)瘤，認(rèn)為是趾總神經(jīng)在壓迫或炎癥刺激下造成的局限性組織增生的足部病變，以第3、4趾間燒灼樣、刀割樣疼痛，疼痛可放射至足趾，偶見麻木感或感覺異常[6～8]。作者認(rèn)為本研究所選樣本之所以出現(xiàn)麻木癥狀，屬于跖間神經(jīng)卡壓引起的趾總神經(jīng)炎，有可能為Morton神經(jīng)瘤發(fā)生的前期表現(xiàn)。

Morton神經(jīng)瘤的治療分為保守治療和手術(shù)治療。其中保守治療包括少走路、非甾體消炎藥、局部封閉、注射硬化劑[7，13]，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)封閉或硬化劑注入[9，14，15]。手術(shù)治療包括神經(jīng)切斷術(shù)[10，11]、跖間橫韌帶離斷術(shù)[10，12]、射頻消融術(shù)[9]等等。上述手術(shù)方式同樣適用于趾總神經(jīng)炎，神經(jīng)切斷術(shù)、射頻消融術(shù)均對趾總神經(jīng)產(chǎn)生不可逆損傷，對于單純感覺麻木，影像學(xué)未見神經(jīng)瘤形成者，不建議使用。

Weil截骨術(shù)是由美國Weil LS于1985年提出，用于治療因跖骨頭負(fù)重過多引起的跖痛癥，行跖骨頸部截骨，通過上抬、短縮跖骨頭，達(dá)到行走時跖骨頭負(fù)重減輕的目的。本研究的理論依據(jù)為各趾總神經(jīng)于跖間韌帶淺層向背側(cè)穿出而支配足趾感覺，我們通過跖骨遠(yuǎn)端的Weil截骨，向內(nèi)或外側(cè)推移跖骨頭1～2mm，使跖骨頭間距擴(kuò)大，減少對跖間神經(jīng)的擠壓或騷擾，進(jìn)而在不損傷跖間神經(jīng)的同時治療了跖間神經(jīng)炎，具有以下優(yōu)點：（1）針對病因治療，擴(kuò)大跖骨頭間距，去除引起趾間神經(jīng)炎的根本因素；（2）手術(shù)采用局麻，切口約2.0cm，單純跖骨遠(yuǎn)端Weil截骨矯形，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦少；（3）術(shù)中每個間隙的擴(kuò)大只需要一枚全螺紋加壓空心釘固定，術(shù)后內(nèi)固定物可終生不取出，總費用低，避免二次手術(shù)；（4）術(shù)中未顯露趾總神經(jīng)，未離斷神經(jīng)，盡可能保護(hù)了原有解剖結(jié)構(gòu)，避免了跖間神經(jīng)損傷；（5）截骨端固定牢靠，可早期恢復(fù)行走。不足之處有：（1）手術(shù)案例少，尚不能構(gòu)成大樣本，說服力不足；（2）隨訪時間短，對遠(yuǎn)期療效尚不清楚；（3）術(shù)中易出現(xiàn)跖骨短縮，導(dǎo)致其他跖骨頭出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥，術(shù)中需特別注意。

總之，經(jīng)Weil截骨擴(kuò)大跖骨頭間距可有效緩解趾總神經(jīng)卡壓引起的神經(jīng)炎癥狀，因在研究期間未能收集到Morton神經(jīng)瘤患者，故無法證實該術(shù)式在Morton神經(jīng)瘤治療中的有效性。