李洪飛 李二虎 湯波 楊國磊 朱海勇 張弛

肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折臨床發(fā)生率低，約占全部肘關(guān)節(jié)骨折的1%，占全部肱骨遠端骨折的6%[1]。當肘關(guān)節(jié)處于伸直位摔倒時，由橈骨頭直接撞擊造成的剪切應(yīng)力所致，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;臨床治療不當會造成骨折畸形愈合，骨性阻擋引起屈肘功能障礙，關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳遠期容易誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故目前對這類損傷通常建議行手術(shù)治療。Dubberley 3B型骨折伴有肱骨小頭和滑車雙平面骨折，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨小頭骨折常呈粉碎壓縮狀，單純埋頭加壓螺釘固定難以維持高度及穩(wěn)定性。本科自2016年3月至2018年7月采用雙柱LCP鋼板結(jié)合柵欄狀置釘治療Dubberley 3B型肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折患者共7例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月至2018年7月本科收治的Dubberley 3B型患者共11例，納入7例。其中男2例，女5例;左肘5例，右肘2例;年齡46～63歲，平均（52.29±6.02）歲;致傷原因:均為摔傷;受傷至手術(shù)時間5～8 d，平均（6.43±0.98）d。

1.2 納入及排除標準

1.3 治療方法

7名患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。臂叢麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢消毒、鋪巾上臺上止血帶;取肘后正中S縱行切口長約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織，予以游離近端尺神經(jīng)至尺神經(jīng)溝入口處予以保護，由遠至近分離并保護肘肌，暴露鷹嘴裸區(qū)予以“V”型截骨并連同兩側(cè)關(guān)節(jié)囊及伸肘裝置向近端翻起，充分顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面，用生理鹽水濕紗布覆蓋軟組組，術(shù)中探查見肱骨小頭及內(nèi)側(cè)滑車骨折，肱骨小頭關(guān)節(jié)面壓縮并碎裂為多塊大小不等骨塊，肱骨滑車骨折線延伸到內(nèi)上髁，骨折向前內(nèi)移位，探查完畢沖洗刀口;首先復(fù)位肱骨滑車，兩枚1.5 mm克氏針臨時固定，術(shù)中見復(fù)位良好，予以肱骨遠端內(nèi)側(cè)柱解剖鋼板固定;然后撬撥復(fù)位壓縮碎裂肱骨小頭軟骨面，初步建立解剖輪廓后采用多枚1.0 mm及1.5 mm克氏針交叉固定，并根據(jù)肱骨小頭的高度放置肱骨遠端外側(cè)柱解剖鎖定鋼板及螺釘，術(shù)中依據(jù)肱骨小頭碎裂關(guān)節(jié)面骨折塊大小及穩(wěn)定性，經(jīng)碎裂關(guān)節(jié)面向鋼板遠端鎖定螺釘方向呈柵欄狀植入多枚0.8 mm及1.0 mm埋頭加壓螺釘導針，并沿導針擰入2.0 mm及3.0 mm Herbert埋頭加壓螺釘固定肱骨小頭，置釘完畢，術(shù)中屈伸患肘見骨折復(fù)位良好，固定牢固，關(guān)節(jié)面平整;然后鉗夾復(fù)位尺骨鷹嘴截骨端、克氏針張力帶固定，術(shù)中再次透視見骨折復(fù)位固定良好，關(guān)節(jié)面平整，查無明顯活動性出血，沖洗刀口，逐層縫合肘肌及皮下軟組織，刀口內(nèi)置入負壓引流管1根，加壓包扎，術(shù)畢，患者安返病房。

1.4 術(shù)后處理

靜點抗生素預(yù)防切口感染，時間為術(shù)后24～48 h。同時術(shù)后2 d開始口服吲哚美辛，25 mg，每日3次，連續(xù)口服4周;屈肘90°中立位石膏托制動1周，48 h換藥1次，嚴密觀察刀口邊緣皮膚血運及腫脹情況，及時對癥處理，并由骨科組康復(fù)醫(yī)師指導患者圍手術(shù)期康復(fù)訓練。

1.5 觀察指標

1.5.1 出院標準

1.5.2 肘關(guān)節(jié)功能評估

末次隨訪按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評定[3]，此評定標準包括4項基本內(nèi)容，分別是疼痛、運動功能、穩(wěn)定性和日?；顒?。最高分100分，包括:疼痛45分，運動功能20分，穩(wěn)定性10分，日?；顒?5分。優(yōu):90分及以上;良:75～89分;中:60～74分;差:小于60分。

1.5.3 影像學評估

末次隨訪時X射線片提示骨折線模糊或消失，判斷骨折愈合時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗;計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采Wilcoxon秩和檢驗及檢驗;檢驗水準=0.05。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪6～14個月，平均（10.29±2.87）個月。末次隨訪時均無肘關(guān)節(jié)感染、骨化性肌炎以及神經(jīng)損傷。7例患者術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能良好，肘關(guān)節(jié)功能均能滿足日常生活需要，末次隨訪時患者屈肘（112.14±21.02）°（80°～135°），伸肘（16.71±11.28）°（40°～5°），屈伸活動范圍（96.86±17.67）°（70°～125°）。按照Mayo療效評定標準，本組優(yōu)4例，良1例，中2例，差0例，優(yōu)良率達71.4%;X線片提示骨折線模糊或消失，骨折達到骨性愈合時間為（13.2±1.6）周，未出現(xiàn)明顯骨化性肌炎、骨折不愈合及內(nèi)固定失效的表現(xiàn)。

典型病例:患者，女，58歲。摔傷致左肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折（Dubberley 3B型），采用切開復(fù)位雙柱LCP鋼板結(jié)合柵欄狀置釘固定治療，見圖1。術(shù)后與術(shù)前圖像對比骨折斷端得到良好復(fù)位固定、關(guān)節(jié)面完整。

3 討論

肱骨遠端關(guān)節(jié)面Dubberley 3B型骨折臨床發(fā)生率較低，治療比較困難，常在伸直位摔倒時，由橈骨頭直接撞擊肱骨小頭骨折并累及滑車的外側(cè)半，導致滑車整體和內(nèi)上髁的分離;由于保守治療易導致早期骨折移位，遠期出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、屈伸功能受限，因此手術(shù)治療是目前被廣大醫(yī)師公認的最佳治療方法。手術(shù)方式紛繁復(fù)雜，臨床報道中主要包括切開復(fù)位內(nèi)固定、較小碎裂骨折塊切除及全肘關(guān)節(jié)置換等[4]。但是單純切除骨折塊易導致肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮或屈曲旋后位不穩(wěn)定[5]，特別骨折線延伸到肱骨小頭后側(cè)時，若是采用單純碎裂骨塊切除，無法恢復(fù)肱骨小頭高度和寬度，術(shù)后極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻位不穩(wěn)定及肱橈關(guān)節(jié)脫位。

文獻報道的內(nèi)固定方法形式多樣，各有千秋。內(nèi)側(cè)柱多采用解剖鎖定鋼板固定，而外側(cè)柱有的學者建議采用埋頭加壓螺釘固定，但是由于肱骨小頭碎裂為多塊且大小不一，單純采用埋頭加壓螺釘難以達到解剖復(fù)位及牢固固定，術(shù)后早期功能鍛煉易導致復(fù)位丟失，而且無頭加壓螺釘固定治療肱骨小頭骨折，多采用自前向后或自后向前的方向置釘進行固定[6]，但Dubberley 3B型肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折多合并肱骨小頭碎裂、壓縮，骨折線通常是后外向前內(nèi)側(cè)走形，單純采用自前向后或自后向前的植入無頭加壓螺釘方法，難以維持復(fù)位或固定強度不佳;單純采用外側(cè)柱解剖鋼板固定，鎖定螺釘角度決定難以完全牢固固定前方關(guān)節(jié)面碎裂骨折塊，術(shù)后難以早期功能鍛煉，依據(jù)以上不足，并結(jié)合本文研究結(jié)果，筆者認為采用多枚埋頭加壓螺釘柵欄狀置釘結(jié)合雙柱LCP鋼板治療Dubberley3B型肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折，可以為碎裂壓縮的肱骨小頭提供穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸功能，具有以下優(yōu)點:撬撥復(fù)位壓縮移位肱骨小頭骨塊，多枚埋頭加壓螺釘導針臨時固定，大致恢復(fù)肱骨小頭解剖輪廓，然后采用肱骨遠端外側(cè)柱解剖鎖定鋼板依據(jù)肱骨小頭高度予以置釘固定，達到骨折斷端初始穩(wěn)定性。去除解剖鎖定鋼板遠端置釘周圍導針，然后圍繞置釘并結(jié)合肱骨小頭骨折塊大小采用柵欄狀重新置入導針并用多枚2.0 mm及3.0 mm Herbert埋頭加壓螺釘予以固定，使埋頭加壓螺釘與外側(cè)柱解剖鎖定鋼板遠端螺釘相互交叉形成柵欄狀支撐阻擋，達到骨折復(fù)位的相對穩(wěn)定[7]，做到術(shù)中肱骨小頭復(fù)位有固定、有支撐，近端后外側(cè)骨折線有阻擋，良好的骨折復(fù)位及固定可促進肘關(guān)節(jié)早期進行功能訓練，不易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定及復(fù)位丟失等并發(fā)癥。術(shù)中將肘肌連同伸肘裝置（尺骨鷹嘴截骨近端骨塊）一起向后方剝離掀開，使手術(shù)視野暴露更加充分，術(shù)后肘肌血運及神經(jīng)支配良好，前臂旋后功能無障礙，術(shù)中采用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗刀口及術(shù)后第二天口服吲哚美辛，可有效預(yù)防術(shù)后肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎及關(guān)節(jié)粘連發(fā)生的風險。筆者觀察術(shù)中肱骨小頭較小且游離骨片可不予以復(fù)位及固定，術(shù)后對肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性無明顯影響;同時本組病例中老年女性患者為主，高發(fā)病率可能與其生理性肘關(guān)節(jié)提攜角偏大和絕經(jīng)期前后雌激素降低導致骨質(zhì)疏松有關(guān)[8];而男性患者經(jīng)仔細詢問病史，均有10年以上飲酒史，文獻報道酒精可干擾骨代謝、抑制骨形成、促進骨吸收、降低骨量，引起骨質(zhì)疏松。同時，還可以引起骨組織力學性能下降、骨微結(jié)構(gòu)損傷[9]，因此，長期飲酒與骨折發(fā)生存在相關(guān)影響因素[10-12]，建議患者術(shù)后戒除飲酒嗜好。本組患者圍手術(shù)期均得到骨科組康復(fù)醫(yī)師規(guī)范化指導康復(fù)治療，取得了滿意的臨床療效，因此對于肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，早期堅強內(nèi)固定和康復(fù)治療是取得良好預(yù)后的重要措施和保障[13]。

近年來，對于肱骨遠端關(guān)節(jié)面Dubberley 3B型骨折的診斷及治療取得了比較大的進展。如何選擇更加合理有效的手術(shù)及內(nèi)固定方法仍是臨床醫(yī)生進一步研究探索的課題。通過本文的回顧性研究，筆者認為采用雙柱LCP鋼板結(jié)合柵欄狀置釘治療Dubberley 3B型肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折具有固定牢靠，圍手術(shù)期由骨科組康復(fù)醫(yī)師規(guī)范化指導功能鍛煉，可獲得滿意的關(guān)節(jié)功能，是一種理想的治療方法，但由于病例數(shù)較少，還需要對更大樣本進行長期隨訪研究。