石琳娜 綜述 隋紅 審校

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，盡管其發(fā)病率在過去幾十年中有所下降，但仍是世界范圍內(nèi)的主要死因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國每年新診斷胃癌的人數(shù)約47.9萬，同期死亡人數(shù)高達(dá)49.8萬，在所有惡性腫瘤中發(fā)病率與死亡率位居第二。早期胃癌的5年生存率可達(dá)到90%以上，大部分患者死于病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率可高達(dá)18.3%[3]，探索高特異性的淋巴結(jié)評估方法，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率，有利于降低早期胃癌死亡率，改善患者預(yù)后。

1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與早期胃癌相關(guān)的臨床病理特征

早期胃癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的病理特征主要是脈管癌栓及腫瘤浸潤深度，此外腫瘤大小及腫瘤出芽也被證明與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定相關(guān)性。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先要侵犯淋巴管，然后隨著淋巴系統(tǒng)到達(dá)各處淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器，所以脈管癌栓是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最強(qiáng)預(yù)測因素，但是脈管癌栓包括血管癌栓和淋巴管癌栓，具體是血管癌栓還是淋巴管癌栓對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移起決定性作用還需要進(jìn)一步研究。在之前的很多研究中，腫瘤浸潤深度被認(rèn)為是影響腫瘤預(yù)后的危險因素[4]，腫瘤浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率呈正相關(guān)，浸潤至黏膜層腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性為3%，浸潤至黏膜下層腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性為20%。黏膜層下淋巴管網(wǎng)豐富，淋巴管徑粗，隨著腫瘤浸潤深度的增加，為腫瘤細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供便利的條件[5]。另外有研究指出[6]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者病灶平均直徑3.4 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者病灶平均直徑2.60 cm。但是腫瘤直徑相較于其他病理特征而言對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響較小，多因素分析結(jié)果提示，腫瘤直徑并不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。此外腫瘤出芽作為一個有價值的評估參數(shù)，有助于外科醫(yī)生手術(shù)方式的選擇，但也存在其特有的局限性，腫瘤出芽需要經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生進(jìn)行評估，同時也較容易受到主觀因素的影響。

2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評測方法

2.1 病理活檢的優(yōu)勢與局限

病理活檢被認(rèn)為是早期胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)前病理活檢對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示意義不大，常常需要通過術(shù)中的組織病理活檢再結(jié)合分子生物學(xué)方法以判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，分子生物學(xué)組織病理活檢常應(yīng)用免疫組化、基因芯片、反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)等方法，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)及常規(guī)病理活檢沒有發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，更加準(zhǔn)確的判斷淋巴結(jié)狀態(tài)。也可以通過確定胃癌浸潤深度、組織分化程度、病理類型、切緣狀況及有無脈管癌栓等推測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性，對早期胃癌臨床分期、治療方案的選擇及胃癌預(yù)后的判斷具有重要意義[7]。但病理活檢對操作人員技術(shù)要求較高，病理取材部位、取材數(shù)目、標(biāo)本的保存及標(biāo)本處理等都有可能影響活檢結(jié)果，同時由于病理活檢為有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)麻醉意外、局部疼痛、出血、血腫以及感染等并發(fā)癥[8]，另外病理活檢并不是絕對的，懷疑病理結(jié)果假陰性可以視情況進(jìn)行二次活檢。

2.2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常用的影像學(xué)檢查

2.2.1 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computer tomography，CT) CT掃描方式包括平掃、增強(qiáng)掃描、造影掃描等，其中增強(qiáng)CT掃描能夠較好的顯示淋巴結(jié)狀態(tài)，臨床上常用增強(qiáng)多層螺旋CT(Multi-slice spiral computer tomography，MSCT)作為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一線檢查技術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT顯影細(xì)節(jié)越來越精準(zhǔn)，患者接受到的輻射劑量越來越少，CT檢查能夠明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置、大小、數(shù)目等，為早期胃癌分期劃分、治療方案制定以及預(yù)后評估提供參考[9]。但螺旋CT對術(shù)前淋巴結(jié)受累情況的評估效果存在一定局限性，CT在預(yù)測胃壁層的腫瘤浸潤深度和區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)散方面被認(rèn)為是不太準(zhǔn)確的，分期過低的情況比過度分期更多。CT檢查是無創(chuàng)操作，同時較為方便，是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首選檢查技術(shù)，對早期胃癌治療決策的制定具有重要的意義。

2.2.2 超聲及內(nèi)鏡超聲檢查在早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用 超聲在臨床中應(yīng)用廣泛，能夠顯示血流走向及血流灌注等情況，當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)分界不清，血流信號豐富時，提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大。傳統(tǒng)的臨床B模式超聲圖像是定性檢查，結(jié)果常常取決于操作者和系統(tǒng)，而三維定量超聲與傳統(tǒng)的B模式超聲不同，它與操作者無關(guān)，能夠提供估計(jì)微觀尺度組織特性的定量方法，評估整個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并檢測是否存在微轉(zhuǎn)移和巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移[10]。三維定量超聲在保持良好特異性的同時，具有較高的靈敏度，對傳統(tǒng)組織學(xué)中經(jīng)常忽略的微轉(zhuǎn)移有很大的特異性檢測和定位潛力，為早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出提供更加有效的方法。內(nèi)鏡超聲(Endoscopic ultrasound，EUS)在區(qū)分胃壁各層次的組織學(xué)特征，腔內(nèi)病變具有很高的分辨率，甚至可以使用更高的頻率分辨出2～3 mm的小結(jié)構(gòu)，EUS具有較低的穿透深度和更高的空間分辨率，多年來一直受到人們的推崇，此外可以通過超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺獲取可疑病變或淋巴結(jié)樣本進(jìn)一步明確早期胃癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移[11]。在一項(xiàng)大型回顧性分析中[12]，包括超過5 000名胃癌患者應(yīng)用EUS進(jìn)行了術(shù)前分期，該研究表明EUS對腫瘤的淋巴結(jié)分期敏感性和特異性分別為69%和84%。由于早期胃癌的臨床病理特性，EUS在早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估中占有不可忽視的地位，為早期胃癌術(shù)前評估提供了有效的方法。

2.3 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的分子標(biāo)志物

2.3.1 胃癌組織中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的分子標(biāo)志物 由于早期胃癌僅局限于黏膜及黏膜下層的病理特征，分子標(biāo)志物對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估存在一定局限性，既往有研究分析早期胃癌組織中標(biāo)志物的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶9(Matrix metalloproteinases-9，MMP-9)和基質(zhì)金屬蛋白酶2(Matrix metalloproteinases-2，MMP-2)的表達(dá)與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系，基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMP)依賴鋅和鈣的蛋白水解酶，降解和重塑細(xì)胞外基質(zhì)，同時在腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移中起著重要的作用[13]。Yao等[14]分析了204個手術(shù)標(biāo)本免疫組織化學(xué)結(jié)果中MMP-2和MMP-9的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)MMP-2/MMP-9高表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤浸潤深度顯著相關(guān)，MMP-2/MMP-9過表達(dá)是預(yù)測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個獨(dú)立指標(biāo)，有助于早期胃癌臨床治療方法的選擇。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)分子標(biāo)志物研究還處在探索階段，僅少數(shù)分子標(biāo)志物應(yīng)用于臨床，而針對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分子標(biāo)志物更是少之又少，以下列舉與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的雙微體基因4(Murine double minute 4，MDM 4)及微小核糖核酸供以參考，MDM 4是抑癌蛋白p53的重要負(fù)調(diào)節(jié)因子，多種人類癌癥中過度表達(dá)，MDM 4基因編碼核蛋白的N末端含有p53結(jié)合結(jié)構(gòu)域，C末端含有指環(huán)結(jié)構(gòu)域，通過與其轉(zhuǎn)錄激活結(jié)構(gòu)域結(jié)合來抑制p53[15]。Bao等[16]通過應(yīng)用定量即時聚合酶鏈鎖反應(yīng)(Quantitative real time polymerase chain reaction，qRT-PCR)分析30例胃癌組織及其鄰近正常胃組織中的MDM4表達(dá)，發(fā)現(xiàn)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者M(jìn)DM 4高表達(dá)(14/18)，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者M(jìn)DM 4表達(dá)相對不高(7/12)，兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，免疫印跡試驗(yàn)分析結(jié)果與qRT-PCR結(jié)果一致。此外 通過對336個石蠟包埋的胃癌標(biāo)本和33個正常胃組織標(biāo)本進(jìn)行了免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，MDM 4高表達(dá)水平還與年齡[17]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、病理分期、分化狀態(tài)和血清CA19-9水平顯著相關(guān)，胃癌患病年紀(jì)越小，MDM 4表達(dá)水平越高，與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系也越密切。微小核糖核酸(MicroRNAs，miRNAs)是進(jìn)化保守的，內(nèi)源性非編碼單鏈RNA[18]，miRNAs具有多種功能，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化、發(fā)育、增殖和凋亡。既往有研究指出[19]，miRNAs可能是通過調(diào)節(jié)細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因KappaB(Nuclear factor kappaB，NF-κB)參與腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移。Liu等[20]檢測6例胃癌組織及癌旁正常組織的miRNAs表達(dá)對其進(jìn)行了定量檢測，并對這些患者的CT表現(xiàn)和臨床病理特征進(jìn)行分析。結(jié)果顯示miR-124和miR-135 a在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組呈低表達(dá)(P<0.01)，提示miR-124和miR-135 a的低表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有潛在的相關(guān)性(P<0.01)。Yang等[21]對比正常志愿者胃粘膜上皮細(xì)和胃癌患者的胃癌細(xì)胞的培養(yǎng)上清液，發(fā)現(xiàn)miR-423-5p在胃癌患者的血清外泌體中表達(dá)升高，提示外周體高水平miR-423-5p可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。miR-423-5p可能是通過抑制融合蛋白抑制因子的表達(dá)來增強(qiáng)胃癌細(xì)胞的增殖和遷移。miRNAs作為一類翻譯后調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)表達(dá)的基因表達(dá)調(diào)節(jié)劑，已被廣泛接受，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。分子標(biāo)志物評估早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異性高，但應(yīng)用于臨床還需要更多探索。

2.3.2 早期胃癌患者血清中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的分子標(biāo)志物研究進(jìn)展 血清腫瘤標(biāo)志物的檢測比其他方法更方便，因此被廣泛應(yīng)用于胃癌的早期診斷[22]。與胃癌預(yù)后有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物包括CEA、CA199和AFP，但尚未研究這些標(biāo)志物對早期胃癌預(yù)后的意義。Feng等[23]收集了587例接受根治性胃切除術(shù)早期胃癌患者的患者資料，通過分析CEA和CA199水平與患者臨床病理特征和預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CA199水平和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)，表明腫瘤標(biāo)志物檢測在胃癌的早期診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用。此外，脫嘌呤/脫嘧啶核酸內(nèi)切酶(Apurinic endonuclease，APE1)是一種多功能蛋白，參與DNA損傷修復(fù)，而且可以調(diào)節(jié)與腫瘤發(fā)生發(fā)展有關(guān)的氧化還原活性[24]。既往研究表明[25]，APE1過表達(dá)與非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后不良有關(guān)，已被篩選作為肺癌的候選生物標(biāo)志物，用于評估化療功效。也有研究發(fā)現(xiàn)[26]，APE1蛋白過表達(dá)與胃癌患者的總體存活率較低有關(guān)，基于此研究結(jié)果進(jìn)一步探討血清APE1表達(dá)與早期胃癌淋巴結(jié)受累之間的關(guān)系，通過ELISA法測量86例胃癌患者血清中APE1水平，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組血清APE1濃度高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P=0.023)，這一結(jié)果表明血清APE1水平能夠預(yù)測胃癌患者的淋巴結(jié)受累情況，血清APE1或可作為預(yù)測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要的指標(biāo)。但這些研究存在一些局限性，需要進(jìn)一步評估術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物水平對早期胃癌復(fù)發(fā)模式和預(yù)后的預(yù)測價值。

2.4 前哨淋巴結(jié)示蹤活檢技術(shù)對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用

前哨淋巴結(jié)是胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到達(dá)的第一站，若前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陰性，那么同一區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的概率相對小。前哨淋巴結(jié)采樣在亞洲是開創(chuàng)性的，并且自2000年以來一直在亞洲進(jìn)行細(xì)化和研究，前哨淋巴結(jié)定位在早期胃癌患者中的臨床應(yīng)用多年來一直是一個有爭議的問題。然而，對早期胃癌前哨淋巴結(jié)定位的前瞻性多中心研究表明，前哨淋巴結(jié)的檢出率和淋巴結(jié)狀態(tài)測定的準(zhǔn)確性是被認(rèn)可的。一種使用放射性膠體和藍(lán)色染料的雙示蹤法目前被認(rèn)為是檢測早期胃癌患者前哨淋巴結(jié)的有效方法，然而，新技術(shù)如吲哚菁綠紅外或熒光成像徹底改變了胃癌的前哨淋巴結(jié)定位過程，能夠更加快速的檢測到前哨淋巴結(jié)，同時該技術(shù)的安全性也值得肯定，但是缺點(diǎn)就是檢測儀器相對昂貴。對于早期胃癌前哨淋巴結(jié)定位的臨床應(yīng)用還在研究當(dāng)中，先前關(guān)于癌癥的前哨淋巴結(jié)定位的研究在確定淋巴結(jié)狀態(tài)的檢測率和診斷準(zhǔn)確性方面顯示出相對較好的結(jié)果。在北美洲進(jìn)行的針對早期胃癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的可行性和有效性的首項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)結(jié)果證明了該技術(shù)的初步成功[27]，識別前哨淋巴結(jié)的成功率達(dá)90%，預(yù)測結(jié)節(jié)階段的準(zhǔn)確率達(dá)100%，而且沒有遇到假陰性相關(guān)的不良事件。另外日本的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)使用具有放射性膠體和藍(lán)色染料的雙示蹤法[28]，評估了在2004—2008年12家綜合醫(yī)院的約400例早期胃癌患者前哨淋巴結(jié)狀態(tài)。結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)檢出率為98%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預(yù)測的準(zhǔn)確性為99%。關(guān)于前哨淋巴結(jié)預(yù)測早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的初步研究取得了結(jié)果，但受技術(shù)的局限性，其結(jié)果準(zhǔn)確性可能受到示蹤劑類型、劑量、檢測手段等因素影響，還需大量的臨床研究來驗(yàn)證。

3 小結(jié)與展望

目前臨床用于評測早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法較為局限，主要依靠CT及超聲內(nèi)鏡等手段，但這些檢查方法的準(zhǔn)確性常常受到病灶位置、病理類型等多方面因素影響，由于早期胃癌局限于黏膜及黏膜下層的病理特征，現(xiàn)有的分子標(biāo)志物無法精準(zhǔn)預(yù)測早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還需要進(jìn)一步明確分子標(biāo)志物的作用機(jī)制，以尋找特異性更高的分子標(biāo)志物。前哨淋巴結(jié)示蹤活檢技術(shù)目前在早期胃癌手術(shù)方式確定及淋巴結(jié)清掃范圍有重要的意義，能夠減少不必要的淋巴結(jié)清掃從而提高患者生存質(zhì)量。此外還可以結(jié)合影響胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理特征，制定綜合評估體系，進(jìn)一步提高胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率。截止目前為止早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評測方法有很多，但還需要更多的實(shí)驗(yàn)研究及臨床探索來完善各方法，提高早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估準(zhǔn)確性，制定合理治療方案，提高患者生存質(zhì)量。