馮志蘭 吳世鳳

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西 玉林 537000)

脊髓損傷是臨床常見且較嚴重的致殘性損傷，車禍、意外暴力損傷等均是導致該損傷的主要因素，致傷后患者可引起感覺、肢體運動與神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic bladder，NB) 是指周邊神經(jīng)或是中樞系統(tǒng)受損而引發(fā)膀胱功能出現(xiàn)障礙，是臨床上脊髓損傷最常見的并發(fā)癥之一，脊髓受損是神經(jīng)源性膀胱出現(xiàn)的一個關(guān)鍵[1-4]。采取有效措施治療脊髓損傷后NB，降低相關(guān)并發(fā)癥，并輔以優(yōu)質(zhì)的護理手段，對患者身體康復有一定的益處。本文作者就針對目前臨床對該病的不同治療手段與護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 脊髓損傷后NB的治療：相關(guān)資料顯示：全世界脊髓損傷的發(fā)病率約為10.3/100萬-84/100萬，并逐年上升，每年大約新增50萬患者[5-7]。NB是其最常見的并發(fā)癥，患者臨床以尿潴留與尿失禁為主要表現(xiàn)，若未能得到及時有效治療，進而引發(fā)尿路感染、腎積水和慢性腎功能衰竭等并發(fā)癥，將嚴重影響其生活質(zhì)量，甚至危及其性命。重建膀胱功能是治療該病的重點。就目前而言，治療脊髓損傷后NB患者的方法主要包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療2種。

1.1 非手術(shù)治療：(1)膀胱輔助療法。膀胱輔助療法包括反射觸發(fā)排尿、行為訓練、膀胱按壓法3種。脊髓損傷后患者逼尿肌與括約肌不能發(fā)揮正常作用，從而使得尿液未能順利排出，膀胱形態(tài)發(fā)生改變，腎與排尿功能均受到一定程度破壞，借助反射性觸發(fā)膀胱排尿則是采用了反射弧原理，依靠對外感受器的刺激使得逼尿肌收縮，進而成功激發(fā)尿液排出。行為訓練主要包括提示性排尿與定時排尿，前者針對認知無障礙患者，后者應(yīng)用對象主要為不能正?；顒踊蛞庾R模糊并由此引發(fā)尿失禁的患者，或者因存在活動和意識障礙的感覺能力明顯不及病前且存在尿潴留的病患。病癥發(fā)生后病患逼尿肌以及括約肌功能均存在顯著退化現(xiàn)象，或者出現(xiàn)尿道關(guān)閉不全的情況，可考慮膀胱按壓法。Crede按壓法與Valsalva屏氣法是臨床常用的2種膀胱按壓法。但注意的是2種方法雖然都能促進膀胱功能的改善，但因可能導致超出膀胱正?？箟耗芰?，故采用該法時應(yīng)謹慎并聯(lián)合影像學檢查，確定可行后方可施予該法。(2)導尿療法。導尿療法包括留置導尿術(shù)、恥骨上膀胱造瘺、間歇導尿3種?；颊卟“Y還未穩(wěn)定的急性期臨床多建議使用前者進行治療，這是由于此法有利于及時排空尿液與促進患者膀胱壁的血液循環(huán)好轉(zhuǎn)。但有相關(guān)文獻提出長時間采用留置導尿術(shù)易使患者的尿道變窄和引發(fā)尿路感染等問題。恥骨上膀胱造瘺是尿道阻塞、插尿管困難患者的福音。尿液引流確保尿路暢通同時也降低了尿路感染的發(fā)生率，保護了腎功能與維護了女性會陰部的清潔。間歇導尿現(xiàn)已被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[8-9]。該法既可以使膀胱存在間歇性擴大，又可以恢復膀胱的收縮功能和預(yù)防感染。臨床將間歇導尿法視為重建膀胱功能的主要標志，該法適用于患者脊髓休克恢復期與病情穩(wěn)定期。(3)中醫(yī)療法。NB屬中醫(yī)學“癃閉”“遺尿范疇[10]?；颊吣I與膀胱氣化功能失司，無法通調(diào)水道是其病理機制，發(fā)病部位在膀胱，與三焦和腎存在牽連。中醫(yī)主要是通過針灸的方式刺激穴位。針刺治療有傳統(tǒng)針刺和電針針刺治療。中醫(yī)認為NB發(fā)生的根源在于氣虛，正如《針灸甲乙經(jīng)》中提出虛則遺溺。人體的腎臟與膀胱存在緊密聯(lián)系，若腎氣虛弱那么就會影響膀胱功能，導致膀胱因受感受到虛冷而不能自主控制尿液，進而發(fā)生遺尿。治療時堅持”經(jīng)脈所通，主治所及”的循經(jīng)取穴原則，常取足太陽、足太陰經(jīng)穴和相應(yīng)背俞穴、募穴等穴位進行針刺治療；依據(jù)表里配穴、俞募穴、遠近取穴等綜合取穴治療原則，常取足三里、氣海、關(guān)元、三陰交、中極等足少陰腎經(jīng)和任脈上的腧穴，根本目的在于借助調(diào)暢下焦氣機與膀胱氣化功能來促進膀胱功能好轉(zhuǎn)。艾灸法可活血化瘀、溫腎助陽與疏通督任二脈，尤其對督脈受損與腎陽虛衰患者更有效，并且我們在研究中還發(fā)現(xiàn)運用艾灸可降低患者泌尿系統(tǒng)的感染率與殘余尿量。電針療法是將電刺激與針刺相結(jié)合，依靠電針來促進尿動力學好轉(zhuǎn)，從而達到治療NB的目的；《醫(yī)學入門》中提到：寒熱虛實，皆可灸之。灸法一直以來以溫經(jīng)通絡(luò)、升陽舉陷、行氣活血、祛寒逐濕、回陽救逆等作用而深受臨床歡迎，將該法運用于對NB的治療，有利于調(diào)節(jié)膀胱功能和促使其重建。(4)藥物療法。NB的治療包括尿潴留與尿失禁的治療。M受體激動劑、膽堿酯酶抑制劑、α受體阻滯劑均可運用于臨床對尿潴留的治療，其中氯貝膽堿、去氨加壓素是最常見的2種治療該病的藥物。臨床治療尿失禁的藥物主要以奧昔布寧、托特羅定、索利那新為代表，對患者不耐受口服藥物的，可予以膀胱給藥方式。膀胱內(nèi)給的常用藥物包括局麻藥鹽酸丁聰卡因，作用于副交感神經(jīng)系統(tǒng)的奧昔布寧，作用于C神經(jīng)纖維的神經(jīng)毒素-辣椒辣素及其類似物、降低肌張力的A型肉毒素等[11]。(5)物理療法。物理療法包括肌電生物反饋、骶神經(jīng)電刺激、陰部神經(jīng)電刺激幾種。肌電生物反饋，指將患者體內(nèi)生理機能應(yīng)用現(xiàn)代科學技術(shù)進行描記，并轉(zhuǎn)換為聲、光等反饋信號，并依據(jù)反饋信號調(diào)節(jié)自身機體功能，從而達到治病作用。治療師將治療電極放置在患者陰道或直腸內(nèi)約6cm位置，并遵照其指導對盆底肌肉采取有規(guī)律的收縮或舒張，當信號最強時，采集信息并反饋至電腦和生成完整的生物反饋。此法可影響并刺激交感神經(jīng)，造成副交感神經(jīng)活動以及膀胱活動均受到影響而活動受制，同時其還可以提升改善盆底肌及尿道括約肌功能。骶神經(jīng)電刺激借助刺激骶神經(jīng)調(diào)節(jié)與重建膀胱功能。該法可分為植入性和體表性2種，前者治療前后需進行尿流動力學的相關(guān)檢查，后者主要適用尿失禁患者。陰部神經(jīng)電刺激與微波治療均可以改善患者的膀胱功能，陰部神經(jīng)電刺激療法中其中之一是皮下植入骶神經(jīng)刺激器，此法借助盡量接近病患陰部所在神經(jīng)來達到改善功能作用；此外，還有一種是慢性陰部神經(jīng)刺激法，此法治療以檢測尿動力學為嵌體，并以此應(yīng)用穿刺針與外脈沖發(fā)生器聯(lián)合進行醫(yī)治。

1.2 手術(shù)治療：手術(shù)治療NB通常是在采取保守療法效果欠佳的情況下予以執(zhí)行的。NB手術(shù)主要是為患者建立一個低壓的儲存尿液的環(huán)境，使其能順利排尿。術(shù)式主要有擴大膀胱容量、增加尿道控尿能力兩種，前者又包括自體膀胱擴大術(shù)或腸道膀胱擴大術(shù)等，而腸道膀胱擴大術(shù)是膀胱擴大的金標準，是嚴重性NB患者的最佳選擇。后者又包括填充劑注射術(shù)、尿道吊帶術(shù)及人工尿道括約肌植入術(shù)等，術(shù)前需對存在腎積水等禁忌證的患者予以排除，并借助影響尿動力學檢查以明確膀胱容量、收縮功能等適應(yīng)證，手術(shù)原則為確保不影響膀胱排空。

2 脊髓損傷后NB患者的護理

2.1 護理原則：神經(jīng)源性膀胱具體表現(xiàn)為排尿障礙、膀胱儲尿等，護理原則包括：控制或消除尿路感染，使膀胱具有適當?shù)呐趴漳芰?，使膀胱具有適當?shù)目啬蚰芰ΓM量不使用留置導尿管[12-14]。

2.2 護理方法：(1)心理護理?；疾『?，患者身心都受到較大的創(chuàng)傷，出現(xiàn)對病癥的擔憂、恐懼等負性心理，嚴重影響患者的治療與康復。護理人員應(yīng)掌握患者的心理動向，并針對性予以心理疏導，幫助患者樹立正確的病癥觀念，幫助他們從心理上適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換。告知患者訓練膀胱的目的、方式方法，促使其讓你真配合并維護好自我形象，增強康復信心。(2)膀胱功能訓練。指導患者進行膀胱功能的訓練，可幫助其經(jīng)過訓練后改善膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)同作用，從而逐漸形成排尿反射，使膀胱功能得到改善，有利于患者正常排尿工作的開展[15-16]。劉瀾濤等[17]對92例患者進行膀胱功能訓練結(jié)果顯示該法有利于恢復患者膀胱功能，形成有規(guī)律的自主排尿。訓練時包括行為技巧、延時排尿、排尿意識、反射性排尿、盆底肌訓練幾種。習慣訓練按照患者正常排尿習慣指導其按照規(guī)律入廁，比如飯前、起床后與睡前都要實施排尿。通常情況下，白天3小時1次，夜間2次。延時排尿主要應(yīng)用于逼尿肌太過活躍并發(fā)生尿急癥與反射性尿失禁，幫助患者形成3-4小時的排尿間期，有效避免尿失禁。排尿意識訓練時指導患者全身放松平臥，想象安靜的環(huán)境中聽水流聲，并試圖排尿。反射性排尿訓練通常在導尿前半小時，用手法輔助患者進行膀胱訓練并尋找觸發(fā)點，如叩擊膀胱區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓龜頭、擴張肛門等，以刺激而引起自發(fā)性排尿。同時還可以輔以流水聲、溫水沖洗等方式增強訓練效果。盆底肌訓練以患者意識清晰狀態(tài)為前提，幫助其進行多次盆底肌群的收縮練習，根本目的在于增強病患泌尿系統(tǒng)功能和提升自主控制尿液的能力。指導患者平臥并放松下肢肌肉，收復恥骨以增強骨盆底肌肉的力量，每次操作10 秒再放松，連續(xù)進行10-15分鐘，每天堅持3-5次。在潘勝桂[18]等的研究中發(fā)現(xiàn)，予以脊髓損傷后NB患者應(yīng)用間歇導尿結(jié)合盆底肌訓練，有助于改善膀胱功能。

2.3 間歇導尿：間歇導尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[19-20]。該法是將導尿管僅依據(jù)需要插入膀胱導出，患者尿液排空后立即拔除的一種手術(shù)。應(yīng)用該種技術(shù)可促使患者膀胱間歇性擴張，這樣對確?；颊甙螂兹萘颗c促進收縮功能恢復均有利，且還降低了泌尿系統(tǒng)感染的機率。依據(jù)患者病情每天導尿4-6次，每4-6小時導1次尿，當殘余尿量不足100ml時則停止間歇導尿，并予以患者控制在每天攝入1500-2000ml的飲水攝入量?；颊咦≡浩陂g通常是由護士進行無菌性間歇導尿。每天早、中、晚餐各300 ml，10點、16點、20點3個時間點均飲水200 ml，晚上8點后-次日6點這個時間點不飲水。這樣使得膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，以防膀胱過度充盈。當患者尿液渾濁，色澤發(fā)生改變貨尿常規(guī)中尿WBC 超過10/HP，或者通過尿培養(yǎng)顯示為陽性時，可采取分次膀胱沖洗以避免尿路感染。依據(jù)膀胱分型及臨床表現(xiàn)指導患者進行膀胱功能訓練，每天觀察并記錄患者排尿情況，這樣為臨床變更飲水計劃和膀胱訓練方法提供可靠的數(shù)據(jù)參考。

2.4 膀胱護理中的注意事項：臨床予以患者膀胱護理前應(yīng)先檢查其尿流動力學檢以確定膀胱類型，再制定對應(yīng)安全康復護理計劃，在對膀胱功能不明確的狀況下禁止擠壓排尿和叩尿，以防自主神經(jīng)出現(xiàn)非正常反射。要求患者配合飲水計劃，并在功能訓練期間避免食用利尿食物和飲料；指導患者進行自我監(jiān)測與預(yù)防并發(fā)癥，準確記錄飲水量、漏尿與排尿量、導尿量，清潔皮膚與確保皮膚清潔干燥，防止發(fā)生感染和壓瘡。

3 小結(jié)：NB是脊髓損傷患者最常見的一種并發(fā)癥，常致使患者發(fā)生程度不一的排尿困難，膀胱功能障礙導致的腎衰竭是脊髓損傷患者死亡的最主要原因，患者臨床具體表現(xiàn)為排尿障礙、膀胱儲尿等，采取積極有效的治療與護理措施有利于患者膀胱功能的恢復。

本文對脊髓損傷后NB患者的治療以非手術(shù)與手術(shù)治療進行了綜述，臨床普遍主張非手術(shù)的保守療法，其中非手術(shù)治療包括膀胱輔助療法、導尿療法、中醫(yī)療法、藥物療法與物理療法幾種。在非手術(shù)的保守療法失敗的情況下，則考慮采用外科手術(shù)介入治療。在進行積極有效治療同時，我們還應(yīng)加強對患者心理護理、膀胱功能訓練與間歇導尿的護理，促進其膀胱功能的盡快恢復，也為臨床對脊髓損傷后NB患者的醫(yī)治與護理提供參考。