祝鵬英，么 穎，柴艷芬

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，天津 300052）

1 病 例

患者男性，31歲，主因“間斷發(fā)熱2月,加重伴寒戰(zhàn),呃逆半月”于2018年2月27日入院。入院診斷膿毒癥重癥肺炎、1型呼吸衰竭、噬血細(xì)胞綜合征、全血細(xì)胞減少、肝功能損害、電解質(zhì)素亂。既往體健。入院后查體發(fā)現(xiàn)口腔可見粘膜白斑,血真菌（1-3）-β-D葡聚糖119.15 pg/mL、曲霉菌半乳甘露聚糖（0.25 ug/L）、G-脂多糖＜5 pg/mL、降鈣素原0.10 ng/mL、C-反應(yīng)蛋白1.33 mg/dL↑,血氣分析:PH7.407、PCO227.4 mmHg↓、PO273.7 mmHg↓,胸CT右肺中葉、右下葉及左肺實變影范圍較前增大,考慮感染性病變,結(jié)合患者全血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏及既往廣譜抗生素應(yīng)用且效果不佳,考慮肺深部真菌感染,應(yīng)用氟康唑聯(lián)合痰熱清及血必凈抗感染,丙種球蛋白、胸腺肽免疫支持,無創(chuàng)通氣糾正低氧治療,效果欠佳,患者持續(xù)高熱并進(jìn)行性喘憋加重,氧合指數(shù)降低。同時完善相關(guān)檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)0.78*109/L↓，紅細(xì)胞計數(shù)3.56*1012/L↓,血紅蛋白102 g/L↓,血小板計數(shù)27*109/L↓,中性粒細(xì)胞百分比58.9%,淋巴細(xì)胞百分比30.8%；生化:總膽固醇2.56 mo1/L↓,甘油三酯3.85 mo1/L↑,高密度脂蛋白0.19 mmol/L↓,低密度脂蛋白1.18 mmo1/L↓凝血功能:凝血酶原時間17.3 sec↑,凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.57↑,活化部分凝血活酶時間62.5 sec↑,纖維蛋白原0.52 g/L↓,凝血酶時間＞100 sec↑,血漿D-二聚體＞10000.00 ng/mL（FEU）↑:鐵蛋白＞2000.00 ng/mL↑；外檢可溶性IL2受體＞7500 U/mL；超聲檢查提示脾大；骨穿檢查:骨髓易見噬血細(xì)胞,不除外噬血細(xì)胞增多癥；并且血EB病毒脫氧核酸檢測進(jìn)行性升高,考慮同時合并噬血綜合征,予以間斷合血輸注懸浮紅細(xì)胞、血小板,血漿及纖維蛋白原等治療,效果不佳,患者仍持續(xù)全血細(xì)胞減少伴凝血時間延長纖維蛋白原頑固減少,頑固低氧進(jìn)行性加重,氧合指數(shù)＜100,并于2018年3月2日出現(xiàn)明顯心動過速及低血壓膿毒性體克表現(xiàn),遂予經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣,靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容,去甲腎上腺素升壓抗休克等治療?；颊咝菘瞬荒苡行Ъm正,出現(xiàn)尿少、代謝性酸中毒失代償、高鉀血,乳酸水平動態(tài)升高達(dá)11.5 mol/L,患者于2018年3月3日00：10出現(xiàn)血壓進(jìn)一步下降至35/10mmHg,伴心率較前降低至100次/分,血氧飽和度不能測出,予多巴胺及腎上腺素推注效果不佳。于00:21患者自主心率及呼吸停止,大動脈波動消失,雙瞳散大至邊固定,心電圖呈等電位線,家屬拒絕胸外按壓,患者死亡。死亡診斷重癥肺炎多器官功能障礙綜合征、噬血細(xì)胞綜合征、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

噬血細(xì)胞綜合征（HPS）：又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（HLH）[2]是一組由活化的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞過度增生但免疫無效、引起多器官高炎性反應(yīng)的臨床綜合征。噬血細(xì)胞綜合征實際上是由幾種病因引起的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增生（此增生為非惡性增生）,增生后將分泌大量細(xì)胞因子,從而引起全身過度炎癥反應(yīng)的綜合征。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性是家族性噬血細(xì)胞綜合征。繼發(fā)性主要的病因是①感染②惡性腫瘤③巨噬細(xì)胞活化。HPS是一種罕見疾病,每年的發(fā)病率約為1/800000,兒童的發(fā)病率為1～10/1000000。原發(fā)性多見于兒童，小于2～8歲兒童多見，繼發(fā)性多見于成人。臨床特征以持續(xù)性發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象為主要特征[3]。HPS的并發(fā)癥主要有出血、感染、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血。治療的關(guān)鍵在于（1）抑制過度的炎癥反應(yīng),消除異?；罨拿庖郀顟B(tài)及其觸發(fā)因素[4]；（2）治療潛在的病因；（3）支持治療十分重要,如即時糾正凝血機(jī)制異常及嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少等。HPS病情嚴(yán)重,難以治療好,可能會危及生命,患病者有大約一半的會死亡；呈暴發(fā)性經(jīng)過者病情急劇惡化,生存周期不超過4周；治愈良好存活者，血細(xì)胞恢復(fù)周期為1～2周，3～4周肝功能逐漸恢復(fù)正常；主要死亡原因為出血、感染、多器官功能衰竭和DIC。

3 病例分析

分析總結(jié)病例:該患者持續(xù)高熱、全血細(xì)胞減少、脾大、肝功能損害、高甘油三酯血癥、血可溶性IL2受體明顯升高＞7500 U/mL、骨穿骨髓易見噬血細(xì)胞,噬血細(xì)胞增生綜合征診斷明確,該病治療以化療及后續(xù)骨髓移植治療為主,繼發(fā)感染及出血為患者常見死因?；颊呷朐簳r已合并膿毒癥重癥肺炎、真菌感染,雖予抗感染、抗真菌、丙球及胸腺肽免疫支持,但感染難以有效控制,病情進(jìn)行性加重,出現(xiàn)膿毒癥、ARDS、膿毒性休克、MOF,終致患者死亡。

總結(jié)意見患者繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征,因合并重癥肺炎,無法耐受化療,為進(jìn)一步骨髓抑制創(chuàng)造條件,而原發(fā)病進(jìn)行性加重導(dǎo)致全血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏,感染不能有效控制,誘發(fā)膿毒性休克,急性循環(huán)衰竭,多器官功能衰竭,終致患者死亡。