謝汝娟

(南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。尿毒癥不是一個獨立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。

1 臨床表現(xiàn)：(1)水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂。以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見。①代謝性酸中毒：慢性腎衰尿毒癥期時人體代謝的酸性產(chǎn)物如磷酸、硫酸等物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生“尿毒癥性酸中毒”。輕度慢性酸中毒時，多數(shù)患者癥狀較少，但如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。② 水鈉代謝紊亂，主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時，腎臟對鈉負荷過多或容量過多的適應(yīng)能力逐漸下降。尿毒癥的患者如不適當?shù)叵拗扑?，可?dǎo)致容量負荷過度，常見不同程度的皮下水腫(眼瞼、雙下肢)或/和體腔積液(胸腔、腹腔)，此時易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全(表現(xiàn)為胸悶、活動耐量下降甚至夜間不能平臥)和腦水腫。另一方面，當患者尿量不少，而又過度限制水分，或并發(fā)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀時，又容易導(dǎo)致脫水。臨床上以容量負荷過多較為常見，因此尿毒癥的病人在平時應(yīng)注意適當控制水的攝入(除飲水外還包括湯、稀飯、水果等含水多的食物)，診療過程中應(yīng)避免過多補液，以防發(fā)生心衰肺水腫。③ 鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。慢性腎衰時腎臟生成1，25-(OH)2D3減少，使腸道對鈣的吸收減少；靶器官對1，25-(OH)2D3產(chǎn)生抵抗，使腎小管重吸收鈣減少，此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升高，促使磷酸鈣鹽沉積，引起異位鈣化、血鈣降低。食物中含有豐富的磷，血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當腎小球濾過率下降，尿磷排出減少時，血磷濃度逐漸升高，高血磷進一步抑制1，25-(OH)2D3的合成，加重低鈣血癥。甲狀旁腺代償性分泌更多的PTH以維持血鈣。導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)。④蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂：CRF病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，包括尿素、胍類化合物、肌酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物質(zhì)等。⑤尿素：經(jīng)腎臟排泄，尿毒癥時體內(nèi)尿素蓄積，可能與乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出血傾向等表現(xiàn)有關(guān)；胍類化合物 正常情況下精氨酸主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒癥時尿素、肌酐蓄積，而精氨酸可通過其他途徑分解為甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小分子物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達正常值的70-80倍，與體重減輕、紅細胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等眾多臨床癥狀相關(guān)。胺類 脂肪族胺可引起肌陣攣、撲翼樣震顫和溶血；多胺(精胺、尸胺、腐胺)可引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進紅細胞溶解，抑制促紅細胞生成素的生成，促進腎衰時肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見。高脂血癥相當常見，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。(2)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段(即尿毒癥階段)，心血管疾病死亡率進一步增高(占尿毒癥死因的45%-60%)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素(可能還有尿酸)的刺激作用，還可發(fā)生無菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛，體檢時聞及心包摩擦音。嚴重時心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。血管鈣化和動脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。(3)呼吸系統(tǒng)癥狀?；颊吆舫龅臍怏w有尿味，這是由于細菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故；體液過多時可出現(xiàn)氣短、氣促；酸中毒時患者呼吸慢而深，嚴重時可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸(呼吸深大)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液；由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部x線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析上述癥狀可迅速改善；纖維素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥；肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。(4)胃腸道癥狀。尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良，病情加重時可出現(xiàn)厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)。此外惡心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。(5)血液系統(tǒng)表現(xiàn)。CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人出現(xiàn)血小板功能異常，有出血傾向，如皮下或粘膜出血點、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。(6)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀。早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。

2 診斷：尿毒癥不是一個獨立的病，而是一組臨床綜合征。慢性腎衰的終末階段，腎臟的三大功能喪失，出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂，從而形成尿毒癥。尿毒癥的診斷并非只看血肌酐的水平，還要綜合上述各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。在慢性腎功能不全的早期，臨床上僅有原發(fā)疾病的癥狀，只在檢查中可見到肌酐清除率下降。這些尿毒癥代償期的患者常在應(yīng)激情況下，腎功能突然惡化，并出現(xiàn)尿毒癥癥狀(即前文所述各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn))，臨床上稱為可逆性尿毒癥，但一俟應(yīng)激因素去除，腎功能?？苫謴?fù)到代償期。若病情發(fā)展到“健存”腎單位不能適應(yīng)機體最低要求時，即使沒有應(yīng)激因素，尿毒癥狀也會逐漸表現(xiàn)出來。上述尿毒癥各個系統(tǒng)的損害不一定全都會表現(xiàn)出來，在不同的患者，其尿毒癥癥狀可能不盡相同，各系統(tǒng)癥狀發(fā)生的時間先后也不盡相同。