李珍珍 林斌 季曉君 王軍

冠狀動脈造影檢查是目前診斷冠心病的金標準[1]。冠狀動脈造影介入中，與股動脈途徑相比，橈動脈途徑能顯著減少穿刺部位并發(fā)癥，且?guī)怼吧?病理-心理”方面的治療獲益，降低了病死率及主要心臟不良事件發(fā)生率。很多心臟介入中心將橈動脈作為冠狀動脈造影及介入的首選途徑[2]。常規(guī)橈動脈穿刺處出現(xiàn)硬節(jié)、瘢痕增生、血管痙攣、局部水腫等，遠端橈動脈成為既不增加患者痛苦又不明顯增加術者操作難度的補充路徑。國外有研究證實經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈入路不僅安全有效，還可以避免橈動脈損傷的并發(fā)癥[3]。本研究旨在探討經(jīng)遠端橈動脈途徑在冠狀動脈造影及介入中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年10月至2019年8月在本院行冠狀動脈造影的患者102例，其中男64例，女38例；年齡 35～80（57.4±12.5）歲；合并高血壓 52例、糖尿病19例、高膽固醇血癥15例；其中行冠狀動脈造影73例，行冠狀動脈造影介入治療29例。所有患者均存在冠狀動脈造影指征，予完善術前常規(guī)準備，告知遠端橈動脈途徑和常規(guī)橈動脈途徑兩種術式的利弊，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。術前均行橈動脈側(cè)支循環(huán)檢查Allen試驗[4]，陽性者入組。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者根據(jù)手術方法不同分為觀察組及對照組，每組51例。觀察組（遠端橈動脈組）：穿刺部位為右手拇短伸肌腱與拇長伸肌腱之間的夾角處；對照組（常規(guī)橈動脈組）：選擇右側(cè)橈動脈為穿刺靶血管，穿刺部位選擇腕橫紋近端2～4cm內(nèi)。均采用泰爾茂穿刺針穿刺，選擇搏動最明顯處，1%利多卡因1～2ml在穿刺點局部浸潤麻醉。使用日本泰爾茂公司生產(chǎn)的橈動脈21G穿刺針組（型號：RSA60H07SQ），采用Seldinger法穿刺橈動脈，見噴血后退出穿刺針，經(jīng)外套管置入軟頭直導絲，經(jīng)導絲置入6F橈動脈鞘，拔出導絲，并通過鞘管的側(cè)管注入硝酸甘油防止血管痙攣，注入肝素進行全身肝素化[5]。常規(guī)應用5F Tig（日本泰爾茂公司）造影導管行冠狀動脈造影。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者穿刺成功率，血管痙攣、迷走反射發(fā)生率；比較兩組患者術后并發(fā)癥（出血、壓迫部位皮膚壞死、水皰、腫脹）發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者的年齡、性別、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術中情況比較 觀察組穿刺失敗1例（1.96%），改為左側(cè)橈動脈穿刺成功，穿刺成功率98.03%；術中血管痙攣7例（13.72%），予再次注入硝酸甘油后痙攣均緩解；發(fā)生迷走反射2例（3.92%），予臥床休息后癥狀緩解。對照組均穿刺成功，穿刺成功率100%；術中血管痙攣5例（9.80%），其中4例予再次注入硝酸甘油后痙攣緩解，1例予再次注入硝酸甘油后痙攣未緩解，暫停手術操作，同時予心理疏導，觀察15min后完成手術；出現(xiàn)迷走反射3例（5.88%），予臥床休息后癥狀緩解。兩組患者穿刺成功率、血管痙攣發(fā)生率及迷走反射發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.010、0.378、0.210，均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

由表2可見，兩組患者出血及壓迫部位皮膚壞死的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；水皰及腫脹的發(fā)生率觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

股動脈介入治療止血相對困難，需長時間壓迫，術后患者臥床時間長，舒適度差。常規(guī)橈動脈途徑位置淺、血管管徑細、易于壓迫，患者無需暴露隱私、心理壓力小、并發(fā)癥少、術后即可下床且恢復期短，無論是治療效果還是在節(jié)約醫(yī)療成本方面均有一定優(yōu)越性，患者容易接受[6]。目前經(jīng)橈動脈途徑是冠狀動脈造影介入治療的常規(guī)方法。常規(guī)右橈動脈穿刺失敗的情況下，鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑可作為替代途徑[7]。冠狀動脈復雜病變（如慢性完全閉塞），需兩側(cè)橈動脈入徑時，可行右側(cè)常規(guī)橈動脈入徑，左側(cè)遠端橈動脈入徑。因行左側(cè)橈動脈介入治療時（常規(guī)橈動脈穿刺處），患者手心朝上放在腹部的姿勢較難保持，放置位置離術者較遠；行左側(cè)遠端橈動脈穿刺，患者可輕松將鼻煙壺區(qū)位置充分暴露，且放置離術者較近的位置，方便術者操作，提高患者及術者舒適度，是非常好的手術方式。

本研究顯示經(jīng)橈動脈遠端穿刺（鼻煙壺區(qū)）具有較高的成功率，并且血管痙攣與迷走反射的發(fā)生率較低，與對照組常規(guī)的橈動脈穿刺部位相比無統(tǒng)計學差異，同時術后出血及皮膚壞死等并發(fā)癥無明顯增加。術后皮膚出現(xiàn)水皰及前臂腫脹的發(fā)生率降低。橈動脈遠端鼻煙壺區(qū)搏動比較弱，而穿刺的成功率高，與其解剖位置有關。遠端橈動脈為雙側(cè)供血，搏動不易消失；穿刺部位為鼻煙壺區(qū)，此部位尋找很簡單，充分伸展拇指，在拇短伸肌腱與伸肌支持帶形成一凹，即鼻煙壺區(qū)。由于術后壓迫止血的部位不同，導致術后并發(fā)癥有差異。遠端橈動脈軟組織較少，周圍神經(jīng)相對較少，血管底下為骨質(zhì)，使用紗布繃帶輕輕壓迫便可止血，同時水皰形成的發(fā)生率也有所降低，壓迫僅僅局限于掌深弓近端，阻塞血流比較局限，考慮對靜脈回流的影響較小，故而前臂腫脹的發(fā)生較少。

本研究入組病例較少，隨著技術的熟練和進一步推廣，并發(fā)癥也會進一步減少。研究表明止血器對橈動脈穿刺術后止血安全有效，降低出血的發(fā)生率[8]，目前經(jīng)遠端橈動脈穿刺開展的還不多，術后壓迫的止血器尚未開發(fā)，暫予以紗布繃帶壓迫。遠端橈動脈途徑將成為冠狀動脈造影介入的一條重要路徑。隨著大量臨床及循證驗證，遠端橈動脈途徑有望推廣至其他部位造影及介入，如全腦血管造影、肝動脈造影介入、下肢動脈造影介入等。