閆曉涵 吳永全

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)是臨床中最常見的心律失常之一，發(fā)病率和由此帶來的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)正逐年加重。在過去的50年中，AF的發(fā)病率增加了350%。綜述《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》[1]顯示，全球女性每10萬人中，約有596.2人患有AF，男性每10萬人中，約有373.1人患AF。隨著年齡的增長(zhǎng)，AF的發(fā)生率顯著增加[2]。臨床上，射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation, RFCA)已成為治療AF的有效手段，它針對(duì)心房肌局部解剖的電活動(dòng)異常，采取熱能或冷凍方式使局部心肌壞死，從而達(dá)到根治的目的。RFCA在很多方面均優(yōu)于抗心律失常藥物，是治療藥物難治的陣發(fā)性和持續(xù)性AF的重要治療方法。Clementy等[3]發(fā)現(xiàn)，AF患者接受RFCA后可以有效降低腦卒中及血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，Verma等[4]認(rèn)為盡早行RFCA可以減少無癥狀顱內(nèi)血栓的發(fā)病率。不論是在維持竇性心律還是改善癥狀方面，RFCA均優(yōu)于抗心律失常藥物，但同時(shí)，RFCA可導(dǎo)致缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥，其對(duì)于AF患者認(rèn)知障礙的影響目前尚無定論。

1.心房顫動(dòng)與認(rèn)知功能障礙

“心源性癡呆”的概念在40余年前首次被提出，提示AF與認(rèn)知功能障礙之間可能存在關(guān)聯(lián)。現(xiàn)如今，許多大型多中心的研究均證實(shí)了該概念的正確性。AF不僅會(huì)增加中風(fēng)、心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。AF與癡呆有許多共同危險(xiǎn)因素，包括吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、高齡、慢性腎病、血管疾病、心臟衰竭、運(yùn)動(dòng)量少或不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、睡眠呼吸暫停及飲酒等[5-7]。AF通過多種機(jī)制增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，如AF導(dǎo)致的腦灌注不足、血栓栓塞(包括中風(fēng)和亞臨床腦梗死)、全身炎癥反應(yīng)、抗凝性腦微出血及神經(jīng)功能障礙等[8]。Stefansdottir等[9]認(rèn)為，AF相關(guān)的認(rèn)知功能改變可能與腦白質(zhì)、灰質(zhì)病變相關(guān)。Rehan等[10]則提出， AF患者的視覺刺激神經(jīng)-血管耦合反應(yīng)受損，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，此缺陷可能導(dǎo)致AF患者腦功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。在除外腦卒中，校正AF與癡呆的共同危險(xiǎn)因素后，AF仍顯著增加患者認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。Thacker等[13]對(duì)5 888例無AF及卒中病史的老年人進(jìn)行了9年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， AF患者更容易達(dá)到認(rèn)知功能受損的閾值并且出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。Knecht等[14]對(duì)無卒中的AF患者及無AF患者進(jìn)行了3T頭顱核磁共振及神經(jīng)心理學(xué)檢查，結(jié)果顯示AF患者的學(xué)習(xí)、記憶力、注意力及執(zhí)行能力明顯低于無AF患者。影像學(xué)方面，AF患者的海馬回存在萎縮，這與其學(xué)習(xí)和記憶力受損相吻合。Chen 等[15]提出，AF對(duì)認(rèn)知功能的影響可能與AF負(fù)荷相關(guān)，并認(rèn)為持續(xù)性AF而非陣發(fā)性AF與認(rèn)知功能相關(guān)。Stefansdottir等[9]對(duì)非癡呆參與者進(jìn)行腦核磁共振成像平掃發(fā)現(xiàn)：相比于無AF患者，AF患者大腦總體積減少，且持續(xù)性、永久性AF患者大腦體積減少比陣發(fā)性AF患者更為顯著。

2.心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響

RFCA的多個(gè)方面都可能對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生急性或長(zhǎng)期影響，包括圍術(shù)期血栓形成，腦部低灌注及麻醉等。RFCA可以減輕患者的AF負(fù)擔(dān)，大幅度減少AF患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)，延緩AF患者的認(rèn)知障礙。Kevin等[16]對(duì)4 212例RFCA患者進(jìn)行了3年的隨訪，結(jié)果顯示：RFCA人群的卒中比例與無AF人群類似，較未行RFCA人群減少了50%。對(duì)于RFCA后未檢測(cè)到AF復(fù)發(fā)的人群，他們的卒中比例甚至低于正常人群。Bunch等[17]研究了卒中后人群5年內(nèi)再發(fā)卒中的比例，無AF組5年內(nèi)再發(fā)卒中的比例為20.3%，AF未射頻組再發(fā)卒中的比例為31%，RFCA組再發(fā)卒中的比例為17.8%。不論這些患者的CHADS2評(píng)分如何，RFCA均可以降低AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)。卒中是AF患者認(rèn)知障礙的重要機(jī)制，減少了卒中的發(fā)生可以很大比例的延緩AF患者的認(rèn)知障礙。Bunch等[18]發(fā)現(xiàn)RFCA組患阿爾茲海默癥、血管性癡呆、高齡所致癡呆的人群比例，同時(shí)低于AF及無AF人群。盡管RFCA可以減少長(zhǎng)期腦卒中的發(fā)生，其術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)栓塞性腦卒中的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.1%～5.0%，無癥狀或亞臨床的腦卒中發(fā)生率則高達(dá)41%，這些腦損傷的后果現(xiàn)在仍未知[19]。研究認(rèn)為，這些血栓形成與術(shù)中或術(shù)后導(dǎo)管材料、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致血小板、抗凝系統(tǒng)激活所致，與患者CHADS2評(píng)分顯著相關(guān)[20]。Sauren等[21]在RFCA術(shù)中給患者行經(jīng)顱多普勒檢查，可以在患者腦基底動(dòng)脈檢測(cè)到數(shù)千個(gè)微小栓子。Healey等[22]發(fā)現(xiàn)，RFCA后發(fā)生無臨床癥狀的腦梗死概率是有臨床癥狀腦卒中的10倍，并且這些無臨床癥狀的腦梗塞會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的精神系統(tǒng)不良事件的發(fā)生。Herm等[23]對(duì)RFCA術(shù)后的患者行頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)43.2%的患者存在急性腦損傷，但大多數(shù)人的急性腦損傷在6個(gè)月后消失，只有12.5%患者的急性腦損傷形成了永久的瘢痕，并且瘢痕的形成與注意力或執(zhí)行力、短期記憶力、學(xué)習(xí)力的下降無關(guān)。ERACE[4]研究表明，雖然超過50%的患者在RFCA術(shù)后存在腦部損傷，但只有1%的患者腦損傷持續(xù)存在，并且這種改變與長(zhǎng)期的認(rèn)知功能下降無關(guān)。Fiorenzo等[24]在RFCA術(shù)前及術(shù)后予患者行頭部MRI及認(rèn)知功能檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后頭部MRI有陽(yáng)性表現(xiàn)的人群，他們的認(rèn)知功能檢測(cè)均為陰性。Patel等[25]認(rèn)為，無論術(shù)后腦卒中的并發(fā)癥是否嚴(yán)重，RFCA對(duì)于患者長(zhǎng)期的認(rèn)知功能的恢復(fù)均有益處。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[17]提出RFCA術(shù)后的AF患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能優(yōu)于未行手術(shù)的AF患者。2019年發(fā)表的在Circulation的一篇文章對(duì)308例AF患者進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后的認(rèn)知功能評(píng)分，結(jié)果顯示RFCA不會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，并且可以改善部分患者的認(rèn)知功能障礙[26]。

與此同時(shí)，也有一些研究給出了不同的結(jié)論。Schwarz等[27]研究了23例RFCA術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)3例患者術(shù)后MRI有改變，1例患者患有臨床卒中。3個(gè)月后，這些患者的長(zhǎng)時(shí)記憶力明顯下降。Medi 等[20]發(fā)現(xiàn)對(duì)于陣發(fā)性RFCA術(shù)后的患者，術(shù)后48 h有28%出現(xiàn)了認(rèn)知障礙，持續(xù)性RFCA術(shù)后48 h后，27%的患者出現(xiàn)了認(rèn)知障礙。術(shù)后3個(gè)月，陣發(fā)性AF及持續(xù)性AF患者認(rèn)知障礙比例降至13%及20%。

雖然RFCA是AF患者目前重要的復(fù)律治療措施之一，但RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)仍然很常見。Kawaji等[28]隨訪10年的研究表明：25% RFCA成功的患者每年都有隱匿的AF復(fù)發(fā)，而由于這些復(fù)發(fā)缺少臨床癥狀，因此他們對(duì)于卒中及認(rèn)知障礙的影響是未知的。

3.小結(jié) 隨著中國(guó)老齡化日益嚴(yán)重，中老年AF和認(rèn)知功能障礙患者顯著增加[29]，相關(guān)的臨床研究及防治工作已成為國(guó)內(nèi)外的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。RFCA可以有效的減少患者遠(yuǎn)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)[30]，從而延緩患者的認(rèn)知功能障礙。但RFCA同樣存在栓塞性腦卒中的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，這些并發(fā)癥同樣可以引起患者的認(rèn)知功能下降。RFCA對(duì)于患者認(rèn)知功能的影響目前仍未知。期待未來大樣本的臨床試驗(yàn)及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探索二者之間的關(guān)系。