孫宏偉,閆洪鋒,孫培鳴,崔彥,戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心普通外科北京市 100101

0 引言

膽石性腸梗阻是一種少見的腸梗阻,也是膽石病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥.膽腸瘺并腸道膽石最早由Thomas Bartholin于1654年在尸檢中發(fā)現(xiàn).CourvoisierIn曾于1890年首先報道131例膽石性腸梗阻[1,2].近二三十年來的文獻(xiàn)報道有所增加,該癥的其發(fā)病率也有上升趨勢,這可能與結(jié)石病發(fā)病率不斷攀升、社會老齡化以及診斷技術(shù)水平的提高等因素有關(guān)[3].該病缺乏典型的臨床表現(xiàn),多數(shù)情況下病情復(fù)雜,確診難度較大,容易誤診,并發(fā)癥發(fā)生率及病死率居高不下,手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)尚存爭論,臨床上大多數(shù)醫(yī)生對膽石性腸梗阻依然較為陌生.

1 發(fā)病特點(diǎn)

機(jī)械性腸梗阻由膽石引起者占1%-10%,而在膽石病患者中,約0.15%-3%的病人并發(fā)此癥.發(fā)病年齡為13-92歲,多見于50-75歲.女性多發(fā),尤其是老年女性,男女比例為1:1.1-12.死亡率可達(dá)發(fā)病患者的20%-44%[2-5].從上述發(fā)病特點(diǎn)看,膽石性腸梗阻與膽石病的發(fā)病情況相吻合.

2 發(fā)病機(jī)制

膽石落入腸道有兩條途徑:經(jīng)膽腸內(nèi)瘺和經(jīng)膽總管下端括約肌松弛開口.前者包括膽囊十二指腸瘺、膽囊胃瘺、膽囊小腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺、膽總管十二指腸瘺等,其中膽囊十二指腸內(nèi)瘺是結(jié)石進(jìn)入腸道的最主要途徑.Bouveret于1896年描述了一種膽囊/膽總管與十二指腸/胃之間形成內(nèi)瘺繼而膽石崁頓于十二指腸球部所致的胃流出道梗阻綜合征,后被命名為Bouveret綜合征,約占膽石性腸梗阻的3%[4,6].膽石是否經(jīng)膽總管下端括約肌松弛開口排出而導(dǎo)致腸道梗阻,尚未明了.有人認(rèn)為所謂經(jīng)乳頭通道實(shí)際上是經(jīng)其附近的內(nèi)瘺.膽總管十二指腸瘺的發(fā)生率報道不一,根據(jù)報道為0.5%-5.6%,占膽總管結(jié)石病人的14%左右[4,5].文獻(xiàn)中也有因膽囊癌繼發(fā)膽腸內(nèi)瘺造成膽石性腸梗阻的報道[7].

顯然,各種類型的膽腸內(nèi)瘺是造成結(jié)石性腸梗阻的主要原因.Gonzalez-Urquijo等[8]研究2015-2018年連續(xù)3245例膽囊切除術(shù)病例,發(fā)現(xiàn)15例存在膽腸內(nèi)瘺,占0.46%,其中膽囊十二指腸瘺10例,膽囊結(jié)腸瘺4例,膽囊胃瘺1例; 5例發(fā)生膽石性腸梗阻,經(jīng)手術(shù)治愈.內(nèi)鏡逆行膽胰管造影、內(nèi)鏡膽總管下端括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,ES)和膽腸內(nèi)引流術(shù)后膽道排石亦可引起腸梗阻.文獻(xiàn)最早報道的2例膽總管結(jié)石患者,ES術(shù)后繼發(fā)膽石性腸梗阻,均為ES術(shù)中未取出膽石而引發(fā)腸梗阻,并導(dǎo)致腸穿孔嚴(yán)重后果[9,10].姜皓等[11]報道膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽石性腸梗阻2例,結(jié)石梗阻部位不同,癥狀各異,均被誤診,最后分別接受了空腸和回腸切開取石術(shù)以及進(jìn)一步的膽道手術(shù),分析指出膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽石性腸梗阻可分為2種類型,I型結(jié)石梗阻于遠(yuǎn)端空、回腸內(nèi),II型結(jié)石梗阻于排外空腸內(nèi),后者為閉襻性腸梗阻,后果更為嚴(yán)重.

落入腸道的膽石可隨糞便排出或經(jīng)口吐出,部分體積較大的結(jié)石,以及原來體積較小,進(jìn)入腸道后由于腸管的痙攣、狹窄、炎癥、動力障礙、新生物及腸內(nèi)容物黏附而使體積變大的結(jié)石,則容易嵌頓于腸腔某處而最終導(dǎo)致腸梗阻.梗阻于腸道內(nèi)的結(jié)石最大直徑達(dá)17.7 cm[12].一般認(rèn)為,結(jié)石直徑超過2.5 cm時可阻塞腸道,但也有報道腸梗阻由直徑小于1.5 cm的膽石引起的病例.腸內(nèi)結(jié)石的數(shù)量可為單個,也可為多發(fā),后者比例約占10%-40%,結(jié)石數(shù)量一般在2-12枚不等.膽石可嵌頓于腸道的任何水平,多見于狹小、蠕動差以及有病變的部位,例如回腸末端處的回盲瓣、空腸憩室處等,其概率順序依次為末端回腸50%-75%、空腸14%-27%、十二指腸1%-15%及乙狀結(jié)腸2%-10%[2-5,13,14].

3 臨床表現(xiàn)

膽石性腸梗阻盡管有其特殊性,但仍具有機(jī)械性腸梗阻的一般特點(diǎn),包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等,具體臨床表現(xiàn)則取決于結(jié)石的大小和數(shù)量、腸管的病變程度、梗阻水平的高低以及膽道疾病的狀態(tài).崁頓于腸腔內(nèi)的結(jié)石能隨腸管的蠕動而程度不同的移動,因此,造成的梗阻往往是間歇的、不完全性的和平面不固定的.部分患者會有突發(fā)腹痛、嘔吐、自行緩解、再度發(fā)作的交替性變化特點(diǎn),即所謂“滾動性腸梗阻”.一旦結(jié)石完全嵌頓,則表現(xiàn)為典型的腸梗阻征象.由于患者多為老年人,合并膽道疾病及其他基礎(chǔ)病,病程常常遷延,導(dǎo)致患者就醫(yī)時多已出現(xiàn)較重的水電解質(zhì)紊亂、感染及腹膜炎等,給臨床診斷和治療帶來一定困難.腸穿孔是一個需要警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥,穿孔可發(fā)生于先前結(jié)石崁頓侵蝕腸壁的部位,也可以繼發(fā)于腸腔內(nèi)壓力過高的腸壁壞死.原有的腸管憩室也可在膽石性腸梗阻的基礎(chǔ)上繼發(fā)穿孔[2-5].

4 診斷

膽石性腸梗阻的臨床表現(xiàn)很不典型,僅僅依靠臨床征象很難得以確診.仔細(xì)詢問和全面了解患者的病史尤其重要.隨著人均壽命的延長、膽囊和膽管結(jié)石發(fā)病率的增高、以及膽總管下端括約肌內(nèi)鏡切開術(shù)的普遍開展,膽石性腸梗阻有逐漸增多趨勢,臨床醫(yī)生必須提高對膽石性腸梗阻的認(rèn)識,凡機(jī)械性腸梗阻的病人,須全面了解其是否存在膽道疾病,并施以應(yīng)有的檢查.對于明確有膽囊或膽管結(jié)石、內(nèi)鏡切開術(shù)后、以及未經(jīng)治療而結(jié)石消失不見者,應(yīng)高度懷疑膽石潛入腸道并引起梗阻的可能.臨床上,腸梗阻的鑒別診斷中應(yīng)包括膽石性腸梗阻.

影像學(xué)檢查是膽石性腸梗阻最重要的診斷依據(jù).根據(jù)文獻(xiàn)報道,膽石性腸梗阻病人的術(shù)前確診比例僅為30%-48%,一半以上的病人是在術(shù)中經(jīng)廣泛探查后才明確診斷[1-4].早在1941年Rigler等[15]提出膽石性腸梗阻的腹部X線特征:(1)膽道積氣; (2)腸管擴(kuò)張并見氣液平面; (3)異位結(jié)石影; (4)結(jié)石影位置不斷變化和梗阻平面移動等.后來的學(xué)者將前三項命名為Rigler三聯(lián)征.Kasahara等[5]分析53例膽石性腸梗阻患者的腹部平片,具備上述3-4項標(biāo)準(zhǔn)者僅占9%,2項以上者為40%,22%的病例僅表現(xiàn)出其中1種征象,另外的9%無任何重要改變根.據(jù)綜合文獻(xiàn)報道臨,床上具備Rigler三聯(lián)征中2項者一般為20%-50%,三項者為0%-87%[2,4].上消化道造影檢查對發(fā)現(xiàn)膽腸瘺和確定膽石崁頓部位有一定價值; 鋇灌腸對發(fā)現(xiàn)膽石結(jié)腸梗阻亦有幫助.但這兩種檢查屬于早年開展的臨床診斷技術(shù),現(xiàn)已少用.

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代臨床診斷規(guī)程發(fā)生了重要變化.計算機(jī)斷層掃描(computerized tomography,CT)已成為診斷膽石性腸梗阻的主要手段,其具有成像快、組織分辨率高等優(yōu)勢,診斷膽石性腸梗阻的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度可分別達(dá)到90%-93%、100%和99%[2,3,16].雖然CT對膽囊內(nèi)陰性結(jié)石的辨析度不是最高,但結(jié)石進(jìn)入腸道后組織對比發(fā)生變化,再加上結(jié)石被腸道內(nèi)的食糜和腸液等包裹后變得致密,這些因素均能使腸道內(nèi)的膽石在CT圖像上清晰顯影.不過,由于周圍組織炎癥的干擾以及CT本身的容積效應(yīng),膽腸瘺口在CT圖像上往往難以清晰顯示.膽石性腸梗阻在CT圖像上較之X線平片上更能顯示出典型的Rigler三聯(lián)征或四聯(lián)征(腸梗阻、膽道積氣、異位結(jié)石、以及結(jié)石影位置變化和梗阻平面移動)以及腸道膽石的Forchet征(蛇頭樣表現(xiàn)).CT不但有助于膽石性腸梗阻的診斷,還能辨別膽道病變和膽腸瘺部位以及腹腔內(nèi)情況,這就從整體上對疾病判斷和治療方案擬定提供了重要信息和很大幫助,已成為臨床診斷膽石性腸梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)[2,3,16].

磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在膽腸瘺口的顯影上有一定優(yōu)勢,能從多個角度和方位成像,多序列聯(lián)合應(yīng)用,提供更詳細(xì)的影像信息.有報道稱Balance-SSFP序列和磁共振胰膽管造影術(shù)能清晰顯示膽腸瘺的形態(tài)及瘺口周圍的細(xì)節(jié),而且Balance-SSFP序列成像速度較快,沒有明顯偽影,能更清晰地顯示膽腸瘺口的位置、大小及其周邊組織情況[3,17].不過,由于MRI的結(jié)石成像效果不如CT,成像速度較CT慢,限制了MRI在膽石性腸梗阻診斷中的應(yīng)用.

另外,實(shí)驗室檢查、腹部超聲檢查、以及纖維內(nèi)鏡檢查也能為診斷提供一定的信息.超聲檢查對發(fā)現(xiàn)膽道基礎(chǔ)病變包括膽管積氣有重要價值,同時可顯示腸梗阻的一些征象,但對后者的分辨率差、陽性率不高[2,3,18].纖維內(nèi)鏡檢查能觀察到胃和十二指腸以及結(jié)腸部位的膽石及膽腸瘺口,并可在直視下取出崁頓的膽石,這對膽石性腸梗阻的診斷和治療均有一定幫助[2,19].

5 治療

膽石性腸梗阻的治療原則是:在糾正水電解質(zhì)失衡和防治并發(fā)癥的基礎(chǔ)上,行腸道取石或排石、瘺道修補(bǔ)以及膽道原發(fā)病根除.一旦明確診斷,行腸管切開取石(或腸段切除腸吻合)、解除腸道梗阻、合理處理膽道疾患是手術(shù)治療的基本方法和要求,可分為一期手術(shù)和二期手術(shù),可選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[2-5,20].需要強(qiáng)調(diào)的是,無論采用哪種方案,必須重視全面探查,防治遺漏多發(fā)膽石和多處病灶; 如遇小膽石可推擠過狹窄部位經(jīng)由肛門排除,但切忌硬性擠壓,避免損傷腸管.有觀點(diǎn)認(rèn)為,單純腸管切開取石后,由于膽道原發(fā)病沒有根除,容易復(fù)發(fā)及發(fā)生上消化道出血、膽囊癌、膽管癌等,故主張首次手術(shù)病人恢復(fù)后盡早施行二期手術(shù),包括切除膽囊、清除膽管結(jié)石、解除膽道梗阻、修補(bǔ)內(nèi)瘺等.如果病人情況允許,上述治療步驟可以一次性完成[2,4].另有學(xué)者指出,膽石性腸梗阻病人多為年老體弱多病者,如果膽道暢通,結(jié)石已消除,無需再次手術(shù),膽腸瘺會自行閉合,即便不閉合,其危害性也比再次手術(shù)的風(fēng)險要小.因而,除非膽道疾病發(fā)作,不主張二期手術(shù)[2,5].還有學(xué)者提出“第三種方案”:膽囊取石術(shù),認(rèn)為在膽囊炎癥重或病人條件差等情況下,該術(shù)式可作為一種能預(yù)防膽石性腸梗阻再發(fā)的低風(fēng)險療法[21].顯然,大家考慮的焦點(diǎn)是病人條件和手術(shù)風(fēng)險的問題.隨著檢診手段、外科手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步、以及圍手術(shù)期管理水平的提高,傳統(tǒng)的一些臨床診治理念也隨之發(fā)生改變.腹腔鏡和內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,與傳統(tǒng)治療相比,顯著降低了手術(shù)風(fēng)險,降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,提升了手術(shù)質(zhì)量和效果,加速了患者的康復(fù)[19,20].

保守治療只適于少數(shù)患者,必須強(qiáng)調(diào)在保守治療過程中要重視病情監(jiān)測,如癥狀加重則及時調(diào)整治療方案.如患者癥狀不重,經(jīng)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡及吞服油劑等處理,較小結(jié)石可自行排出.嚴(yán)密觀察下,服用大承氣湯通下排石亦有成功案例報道[22].Sackmann和Pezzoli等[23,24]報道應(yīng)用體外振波碎石并輔以內(nèi)鏡直視診斷和直接取石優(yōu)勢而成功治療膽石崁頓于小腸和結(jié)腸引起的腸梗阻.緣于內(nèi)鏡膽總管下端括約肌切開術(shù)的廣泛應(yīng)用,Bouveret綜合征的發(fā)生率有明顯上升趨勢[1,6].Dumonceau等[25]復(fù)習(xí)1978-2016年文獻(xiàn)報道的61例Bouveret綜合征,經(jīng)以內(nèi)鏡為主的綜合處理,52例完全治愈,另外9例的膽石排往空腸而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療; 配合十二指腸鏡的綜合處理措施包括機(jī)械碎石占40%,電動液壓碎石占21%,完整取石和激光碎石占15%,體外振波碎石和十二指腸支架占4%; 認(rèn)為內(nèi)鏡處理已成為Bouveret綜合征的首選治療方法,藉此可避免Bouveret綜合征手術(shù)療法的一系列并發(fā)癥和高死亡率.盡管如此,筆者分析認(rèn)為,臨床上通過體外碎石技術(shù)治療結(jié)石性腸梗阻的應(yīng)用很少,不宜倡導(dǎo),主要因為其成功率低、容易損傷腸道且結(jié)石碎片容易在遠(yuǎn)端再度聚集而反復(fù)形成梗阻.

基于膽石性腸梗阻多見于老年人、常伴有多種基礎(chǔ)病、臨床表現(xiàn)不典型、診治手段多元化且利弊并存等特點(diǎn),臨床上在遵從基本治療原則的同時,可根據(jù)病人具體情況選擇個體化方案.

6 結(jié)論

早期文獻(xiàn)報道表明,膽石性腸梗阻的手術(shù)治療死亡率高達(dá)5%-24%,而保守治療的死亡率比手術(shù)治療的死亡率高2倍.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)45%-63%,常見者為敗血癥、傷口感染、以及并存病惡化.約2%-20%的患者會再次出現(xiàn)膽石性腸梗阻,有人報告甚至高達(dá)59%,其中85%發(fā)生在半年之內(nèi)[2-5].這是由于膽道疾病和膽腸瘺管沒有根除,膽石繼續(xù)進(jìn)入腸道; 另一重要的因素是術(shù)中未能仔細(xì)全面探查而遺漏膽石所致.

但在近一二十年來,無論臨床檢診手段、外科手術(shù)和麻醉技術(shù),還是圍手術(shù)期管理水平在整體式均取得明顯進(jìn)步和提升,使得以往被視為疑難疾病的膽石性腸梗阻的診治情況有一定改善,手術(shù)風(fēng)險、以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率有所降低[2,26].盡管如此,由于80%-90%的病人患有多種病發(fā)病,包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、以及肺部疾病等,而且,約10%-40%的膽腸瘺患者腸道膽石為多個多處[2,4,26],加之與患者年齡大、病情復(fù)雜、容易延誤診療等,臨床上應(yīng)充分認(rèn)識到膽石性腸梗阻的特殊性和復(fù)雜性,并在遵從基本原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理化個案化診療,以改善膽石性腸梗阻的預(yù)后.