史瑩 吳正參 馬進安

摘 要：呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中應注意加強影像學方面的培養(yǎng)，對培養(yǎng)合格的呼吸內(nèi)科醫(yī)師具有重要的意義。呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師在影像科和呼吸內(nèi)科帶教老師的合作指導下，在多種教育方式下，獲取影像學知識及提高疾病診療水平。

關鍵詞：呼吸科;影像醫(yī)學;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

呼吸科疾病的影像學讀片是呼吸內(nèi)科醫(yī)師日常工作的重要部分，因此影像學讀片訓練對合格的呼吸內(nèi)科醫(yī)師的培養(yǎng)具有重要的意義。過去呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并未將影像學培訓足夠重視起來，這對于規(guī)范化培訓后呼吸科住院醫(yī)師的工作造成了一定程度的阻礙。近些年通過使用問題驅(qū)動教學法，結(jié)合開展多學科討論強化影像教學[1、2]，呼吸科規(guī)培醫(yī)師的影像學知識水平明顯提高，為呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓順利的開展工作奠定了堅實的基礎。

一、呼吸內(nèi)科醫(yī)師影像學規(guī)范化培訓的意義

呼吸系統(tǒng)疾病無法像消化道疾病，耳鼻咽喉疾病一樣進行全面的內(nèi)鏡檢查，也不能完全通過血液標本的檢測評估病情，因此呼吸科疾病的影像表現(xiàn)在疾病診斷及判斷治療效果中起重要的作用。呼吸科醫(yī)學生接受基本的醫(yī)學知識教育過程中，主要是教師為主導的書本知識灌輸和理論知識的記憶，缺乏動態(tài)系統(tǒng)的疾病影像學的教育。學習過程中無法將影像改變與疾病形象的聯(lián)系起來，以至于無法深刻理解所學呼吸系統(tǒng)疾病。一旦進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的緊張生活，常因為工作繁忙，文案工作較多等原因無暇去自行總結(jié)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)展規(guī)律。這種影像學知識缺乏的情況會嚴重影響呼吸科醫(yī)師的成長，因此有必要在呼吸科醫(yī)師規(guī)培初期即開展正規(guī)的影像學培訓[3]。近年來，由于大氣污染、環(huán)境污染、二手煙、生活節(jié)奏的加快、不良的生活習慣以及我國已經(jīng)進入老齡化社會等各種原因，呼吸系統(tǒng)疾病也呈現(xiàn)多發(fā)狀態(tài)，不管是常見的肺小結(jié)節(jié)，慢性支氣管、肺氣腫，還是肺癌，都是常見病多發(fā)并。低劑量高分辨率的胸部CT也廣泛應用于人群體檢，不管年齡大小，幾乎所有檢查中都能發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，有的結(jié)節(jié)是良性，可以長期隨訪，有的是惡性，需要立即手術(shù)，有的惡性傾向或者可疑則需要密切隨訪復查，這都要求呼吸科醫(yī)師精準的掌握肺部結(jié)節(jié)的診斷，這并不是件輕而易舉的事情，除了要接受正規(guī)的影像科培訓，還需要閱讀大量的片子。很多醫(yī)院呼吸科開展了肺結(jié)節(jié)門診，并且需要影像科醫(yī)生聯(lián)合會診，這都說明呼吸科醫(yī)生掌握影像診斷的重要性和迫切性。2020年1月至今，新冠病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）依然在肆虐全球，NCP早期在中國武漢集中爆發(fā)的時候，收治醫(yī)院以及方艙治療中心需要對患者進行分類診治，患者到底是NCP確診，還是疑似，需要給出一個較為精準的診斷，才能進行更好的隔離治療，由于當時新研發(fā)的核酸檢測試劑的短缺以及精確性、及時性都欠佳，影像診斷在NCP的診斷上發(fā)揮了非常重要的作用。呼吸內(nèi)科醫(yī)生評價NCP患者的進展，預后都依賴于胸部CT，并且采取相應的治療方案，隨訪復查胸部CT。由此可見，不管是呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，還是像NCP這種爆發(fā)性、急性呼吸道疾病，都離不開影像的診斷，呼吸科醫(yī)師在住院規(guī)范化培訓期間就要打好扎實的影像診斷基礎顯得尤為重要。

二、呼吸科住院醫(yī)師影像學規(guī)范化培訓的內(nèi)容

1.呼吸內(nèi)科醫(yī)師至影像科進行規(guī)范化影像學培訓

除了在呼吸科日常培訓中接受影像學教育，呼吸科住院醫(yī)師還在醫(yī)學影像科帶教老師的指導下，參加影像科影像學報告的出具工作。每天閱片數(shù)量達到一定的標準，并描述出閱片結(jié)果。每日針對所學病例查閱資料，鞏固記憶。遇到典型病例或少見病例及時匯報并分享，定期討論閱片收獲。

2.影像科對呼吸科醫(yī)師進行正常呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及影像學意義的培訓

對呼吸系統(tǒng)疾病影像學的認知是建立在胸部正常結(jié)構(gòu)的影像學的基礎上的。首先影像科帶教老師對規(guī)范化培訓醫(yī)師進行正常胸片，胸部CT（計算機斷層掃描，Computed Tomography）及MRI（核磁共振成像，Magnetic Resonance Imaging）的培訓，包括正常胸部結(jié)構(gòu)在胸片的各方位攝像特點、正常胸部CT的各個窗位的特點以及CT平掃和增強的特點等。并結(jié)合影像科每日一定數(shù)量的胸部影像實例使得規(guī)范化培訓醫(yī)師具有良好的學習體驗。同時注意設置考核標準，最終達到教學目的。

3.影像科對呼吸科醫(yī)師進行呼吸科系統(tǒng)疾病影像學培訓

呼吸內(nèi)科學習的主要內(nèi)容分為感染性疾病、肺血管性疾病、肺間質(zhì)疾病及肺部腫瘤等幾大類。各種疾病的影像表現(xiàn)具有動態(tài)變化的特點，如感染初期滲出，感染進展期空洞實變形成，感染后機化。一個病人可能因某次疾病多次住院，如腫瘤病人從早期篩查、確診、手術(shù)及化療復查。而且一個住院病人住院期間可能進行多次的影像學檢查，如一個腫瘤病人住院期間可能進行胸腹部CT及，頭顱MRI平掃以及增強的檢查。帶教老師根據(jù)具體實例調(diào)取一個患者的不同時期的影像結(jié)果進行講解及提問，啟發(fā)規(guī)培醫(yī)師的主觀能動性及學習興趣。著重點在于各個疾病的影像表現(xiàn)差別，診斷及鑒別診斷[4]。

4.影像科對呼吸科醫(yī)師進行其它系統(tǒng)疾病的影像學培訓

呼吸科病人平均年齡水平偏高，多患有基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤、自身免疫疾病等。而且呼吸科病人住院期間各系統(tǒng)疾病急性發(fā)作情況多見，如心梗，心衰，腦卒中，急腹癥等，需要憑借依據(jù)影像學知識診斷或鑒別。同時其它各科疾病均可在肺部出現(xiàn)病理表現(xiàn)，并可引起相應的呼吸道癥狀，如心功能不全，消化道腫瘤肺轉(zhuǎn)移、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。因此對其它系統(tǒng)疾病的影像學表現(xiàn)亦需要進行一定程度的了解。影像科帶教老師應結(jié)合本科室優(yōu)勢，對典型的各系統(tǒng)疾病的影像學實例進行歸納挑選，有針對性的教授給呼吸科住院醫(yī)師。

三、呼吸科住院醫(yī)師接受影像學規(guī)范化培訓教育的方法探討

1.“講授式“和“以問題為基礎”的教學方式結(jié)合教學

醫(yī)學教育傳統(tǒng)使用的臨床帶教方式是“講授式”（lecture-based learning，LBL），對教學起到了極大的作用，但在臨床教學中仍存在一定缺陷，主要是灌輸式的教育，住院醫(yī)師被動接受，理解程度不足?！耙詥栴}為基礎”的教學方式（problem-based learning，PBL）是強調(diào)把學習設置于問題情景中，通過住院醫(yī)師主動探索和相互協(xié)作來解決問題，激發(fā)其學習興趣，提高解決問題能力和自主學習能力[5]。早期臨床帶教時多采用LBL教學方式，嘗試增加PBL教學部分，及時總結(jié)教學效果，觀察教學反響，據(jù)此逐漸增加PBL教學部分。兩種教學方式在實際臨床工作中結(jié)合使用，相得益彰，得到了良好的效果。大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的馮敏采用的PBL聯(lián)合微信教學法應用在呼吸內(nèi)科的住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓中，取得了較好的教學效果[6]。由于傳統(tǒng)教學方法較枯燥乏味，利用信息化時代的通訊工具及軟件，不斷的開拓創(chuàng)新新穎有趣有效的教學方法，也是醫(yī)學教育需要好好思考的內(nèi)容。

2.多學科聯(lián)合會診影像強化策略在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

目前三級甲等醫(yī)院已常規(guī)開展針對腫瘤或疑難病例的多學科討論，各個科室專家每周常規(guī)進行多學科診治[6、7]，其中影像科專家的發(fā)言占據(jù)重要地位。呼吸科帶教老師負責提前公布所選病例，提出相關問題，住院醫(yī)師可查閱疾病指南和影像學表現(xiàn)，在討論過程中，影像科專家針對疾病的影像表現(xiàn)做重點闡述，并專門給予住院醫(yī)師參與MDT討論的時間，形式可以是提問及發(fā)表個人意見等方式。從中學習多學科層面對呼吸科疾病進行診斷、評估及治療。此過程中住院醫(yī)師能發(fā)現(xiàn)自己在疾病診療中的不足，掌握查找文獻資料的方法，學習從循證醫(yī)學中尋找臨床診治依據(jù)。達到不斷增強自身能力和培養(yǎng)診治思維的目的。

四、影像科與呼吸科聯(lián)合制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃與考核方案

眾所周知，獲得全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資質(zhì)的醫(yī)院，都是當?shù)蒯t(yī)科大學的附屬醫(yī)院或臨床學院，并且是當?shù)剌^好的三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院教育處需要管理大量的實習生、進修生、碩博士研究生以及本院、下級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院來參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，同樣，影像科室里同樣充斥著各個院校各個科室各個層次的學生，除了呼吸科，還有其他科室的住院醫(yī)師來接受規(guī)范化培訓，千篇一律的教學難免有失偏頗，針對呼吸科住院醫(yī)師的影像規(guī)范化培訓，應該有所側(cè)重。

首先，將呼吸科住院醫(yī)師要納入到影像科胸部組的管理，由專業(yè)組胸部組的組長和呼吸科教學秘書聯(lián)合制定培訓計劃以及考核方案。

其次，每天早讀片，胸部的影像疑難病例由呼吸科住院醫(yī)師首先發(fā)言，結(jié)合病史、臨床癥狀、其他各類檢查，讀片前和影像科醫(yī)師一起探討分析病例;影像科胸部組聯(lián)合呼吸科每周舉辦一次高質(zhì)量的講座，胸部組組長主持并點評講座。

最后，出科考核要嚴格把關，胸部組組長聯(lián)合呼吸科教研室主任制定詳細的考核方案，達到要求者方可出科，即使成績合格，完成了考核，出科后要定期來參加影像科關于胸部影像診斷的講座。

五、結(jié)語

影像學讀片是呼吸科醫(yī)師診斷及評估療效的重要工具，對呼吸科規(guī)范化培訓醫(yī)師進行各系統(tǒng)影像學知識的培訓具有重要意義，教學相長，影像科醫(yī)師在長期與臨床一線醫(yī)生的密切的教學互動中，也很好的提高了自己的臨床思維以及影像診斷水平，從而更好的帶教呼吸科住院醫(yī)師。影像科與呼吸科聯(lián)合制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)及考核計劃與方案，并且嚴格落實，有助于提高教學水平，提高呼吸科住院醫(yī)師的診療水平，培養(yǎng)出合格的呼吸科住院醫(yī)師。

參考文獻：

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[3]邸天男、葛春蕾.關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀與思考[J].繼續(xù)醫(yī)學育，2020.34（3）：12-14

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[6]馮敏、方春曉、孫博.PBL聯(lián)合微信平臺教學方法在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2020.38（9）：144-146

[7]蔡莉、魯海玲、張國強.MDT引導下新型住院醫(yī)師教育模式探索[J].中國保健營養(yǎng)，2019.29（16）：6

通訊作者：

吳正參，現(xiàn)供職于南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）。