馮謝宇，李鵬超

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院 RICU，河南 鄭州 450000；2.鄭州頤和醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬于慢性氣道阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，其特點為反復(fù)發(fā)作、進行性進展，晚期可導(dǎo)致各類心肺并發(fā)癥[1-2]。COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)可致使肺功能急劇降低，進而導(dǎo)致二氧化碳潴留、低氧血癥，發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，從而增加病死率[3-4]。故治療AECOPD主要為改善呼吸通氣，無創(chuàng)正壓通氣可改善通氣質(zhì)量，但在治療過程中，護理質(zhì)量對其治療效果具有一定影響。故需在治療的同時給予有效護理方案，以提高治療效果。本研究選取鄭州市第七人民醫(yī)院74例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，旨在探討精細(xì)化護理模式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市第七人民醫(yī)院2018年1月至2019年9月收治的74例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，均接受無創(chuàng)正壓通氣治療，依據(jù)建檔時間分為研究組(37例)和對照組(37例)。研究組：男17例，女20例；年齡為50～76歲，平均(63.03±6.46)歲。對照組：男18例，女19例；年齡為50～77歲，平均(63.48±6.71)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)血氣分析等檢查確診為Ⅱ型呼吸衰竭；③簽署知情同意書；④接受無創(chuàng)正壓通氣治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有鼻中隔偏曲；②合并肺大皰；③伴有嚴(yán)重肝、腎器官功能異常；④合并氣道炎癥感染。

1.3 護理方法兩組均接受無創(chuàng)正壓通氣治療。對照組接受常規(guī)護理干預(yù)。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，加強對呼吸道護理和并發(fā)癥預(yù)防等。研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合精細(xì)化護理模式干預(yù)。(1)心理干預(yù)。向患者詳細(xì)講述呼吸機作用、使用方式、使用過程中的注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥和預(yù)防措施。(2)體位干預(yù)。取斜坡位，將床頭抬高30°，將頭頸部保持平直，避免彎曲氣管。(3)人機對抗干預(yù)。上機初期密切關(guān)注患者與呼吸機配合度、反應(yīng)及呼吸頻率，依據(jù)患者實際情況對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整，選擇合適通氣壓力，待適應(yīng)后，逐漸將呼吸參數(shù)調(diào)整至規(guī)定參數(shù)范圍。(4)濕化干預(yù)。采用具有加熱功能人工鼻或濕化器，針對痰液黏稠者采用無菌蒸餾水充當(dāng)濕化液，依據(jù)患者實際情況，可適當(dāng)給予解痙祛痰劑進行濕化，有助于分泌物排出，維持呼吸道通暢。針對鼻腔和氣道干燥者，將吸入氣體溫度控制在32～35 ℃，并適當(dāng)提高氣體濕度；針對常規(guī)者，將吸入氣體溫度控制<皮溫2 ℃，并給予加濕加溫。針對感覺悶熱者，將環(huán)境溫度調(diào)至22～26 ℃，并維持環(huán)境及濕化液溫度，悶熱感得到緩解后，緩慢增溫至30 ℃左右。(5)并發(fā)癥預(yù)防。選取與患者面部大小較為一致的面罩，將頭帶松緊度調(diào)整為適宜狀態(tài)。對面罩及呼吸機管道內(nèi)積水進行清理；針對鼻黏膜水腫者給予10 g·L-1麻黃堿滴鼻液(天津金虹勝利藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020851)，控制進食量，采用富含纖維素的半流質(zhì)食物進食，避免張口呼吸導(dǎo)致氣體過度進至腸道。適當(dāng)給予開塞露或胃腸動力藥，控制或降低腸內(nèi)壓。確保在無菌條件下操作，定時對呼吸機連接管道、濕化器、面罩等消毒，及時對濕化液進行更換。(6)營養(yǎng)干預(yù)。以維持理想體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，即急性應(yīng)激期為每日20～25 kcal·kg-1，穩(wěn)定期為每日30～35 kcal·kg-1，降低碳水化合物功能比<50%，適量增加脂肪功能比為30%～40%，熱氮比為100～150∶1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1呼吸機耐受率 評估標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸機<2 h可耐受為優(yōu)；治療開始3 d，平均耐受每日>4 h為良；治療開始3 d，平均耐受每日≤4 h為尚可；上呼吸機<2 h無法耐受為差。耐受率為優(yōu)率、良率、尚可率總和。

1.4.2并發(fā)癥發(fā)生率 包括胃腸脹氣、誤吸、吸入性肺炎、口咽不適。

1.4.3舒適度 采用Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)評估干預(yù)前后兩組舒適度。GCQ包括精神、心理、生理以及社會文化與環(huán)境4個維度，共28個條目，每個條目計1～4分，總分為28～112分，評分越高則舒適度越高。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機耐受率研究組呼吸機耐受率(94.59%)高于對照組(78.38%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組呼吸機耐受率比較(n，%)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組并發(fā)癥發(fā)生率(5.41%)低于對照組(24.32%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3 GCQ評分干預(yù)前兩組GCQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組GCQ評分高于干預(yù)前，研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GCQ評分比較分)

3 討論

給予AECOPD患者化痰、糾正酸堿失衡、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、解痙平喘治療同時，聯(lián)合機械通氣治療，可提高治療效果[6-7]。無創(chuàng)通氣屬于臨床治療AECOPD的常用治療方式，但仍存在部分問題，尤其是患者意識模糊，對呼吸機認(rèn)知較低等狀況下，極易出現(xiàn)無法耐受等問題，影響治療效果[8]。因此需在使用無創(chuàng)通氣時應(yīng)給予科學(xué)有效的護理方式以提高療效。

本研究結(jié)果顯示，研究組呼吸機耐受率高于對照組，說明精細(xì)化護理模式可提高呼吸機耐受率。精細(xì)化護理模式通過向患者講解呼吸機相關(guān)知識，提高患者認(rèn)知度，減輕負(fù)性情緒，有助于提高治療依從性，進而提高呼吸機耐受率。精細(xì)化護理模式通過體位干預(yù)，呼吸機使用初期參數(shù)調(diào)整，有助于患者順利度過過渡期，進而增強患者對呼吸機耐受能力，且在使用過程中，個性化針對不同患者給予濕氣調(diào)整，減輕患者痛苦，提高患者舒適感，有助于更好耐受呼吸機，從而達到提高呼吸機耐受率的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明精細(xì)化護理模式可降低并發(fā)癥發(fā)生率。精細(xì)化護理模式通過選取最合適患者面部面罩，將頭帶調(diào)整至最適宜松緊度，有助于提高患者舒適度，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率，且結(jié)合患者實際情況給予營養(yǎng)干預(yù)，有助于提高機體機能，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。此外，本研究對研究對象干預(yù)前后舒適度進行評估，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組GCQ評分高于干預(yù)前，研究組高于對照組，說明精細(xì)化護理模式可增強舒適度。其原因為，精細(xì)化護理模式中的心理干預(yù)、體位干預(yù)均有助于舒適度提高，加上濕化干預(yù)，保持呼吸道通暢，可進一步增強舒適度。

綜上，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者接受精細(xì)化護理模式干預(yù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高呼吸機耐受率，增強舒適度。