張明

(商丘市第三人民醫(yī)院 急診內(nèi)科，河南 商丘 476000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒為臨床急危重癥，數(shù)據(jù)顯示，每年全球約有300萬人因農(nóng)用有毒危險(xiǎn)品管理、使用不當(dāng)出現(xiàn)農(nóng)藥中毒，其中以急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常見[1]。洗胃、灌腸、血液凈化等為臨床常見治療手段，其中血液灌流(hemoperfusion，HP)為有效治療方法，但其對(duì)部分患者治療效果不理想?；诖?，本研究選取商丘市第三人民醫(yī)院63例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，旨在分析HP聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取商丘市第三人民醫(yī)院2013年3月至2019年10月收治的63例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，接受HP治療的30例為對(duì)照組，接受HP聯(lián)合CVVH治療的33例為CVVH組。對(duì)照組男19例，女11例，年齡為26～51歲，平均(38.51±6.02)歲，中毒農(nóng)藥：13例硫磷，10例樂果，7例敵敵畏。CVVH組男21例，女12例，年齡為26～51歲，平均(39.42±5.76)歲，中毒農(nóng)藥：14例硫磷，11例樂果，8例敵敵畏。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確中毒史，且均為口服中毒；(2)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為重度中毒；(3)就診時(shí)伴有昏迷等癥狀；(4)近期未接受輸血、免疫制劑、激素等相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后72 h內(nèi)死亡；(2)合并血液、肝、腎等基礎(chǔ)疾??；(3)惡性腫瘤；(4)臨床資料不全。

1.3 治療方法兩組均接受內(nèi)科常規(guī)治療，包括洗胃、導(dǎo)瀉，保護(hù)心肌、肝臟，糾正水電解質(zhì)平衡、機(jī)械通氣、抗膽堿、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。(1)對(duì)照組接受HP治療。建立靜脈血管道路，采用Seldinger技術(shù)，留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，使用灌流器(麗珠醫(yī)用生物材料有限公司HA230型)，于灌流前使用低分子肝素50 mg、生理鹽水1 500 mL沖洗血管通路，并給予靜脈注射0.5 mg·kg-1低分子肝素抗凝。灌流血流控速為150 mL·min-1，持續(xù)3 h，24 h后，再次進(jìn)行HP治療，持續(xù)治療3 d。(2)CVVH組接受HP聯(lián)合CVVH治療。HP同對(duì)照組，CVVH：使用百特1200濾器，串聯(lián)于HA230灌流器，治療3 h，分離灌流器，進(jìn)行CVVH治療。CVVH血流控速為150～200 mL·min-1，置換液為碳酸鹽配方(具體配方根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)整)，流量為3 000 mL·h-1，其中2 500 mL·h-1為前置換流量，其余500 mL·h-1為后置換流量。根據(jù)患者凝血功能情況，使用無肝素血液濾過(或低分子肝素抗凝)，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整劑量，1 d更換1次灌流器、濾器，連續(xù)治療3 d。

1.4 檢測(cè)方法分別于治療前后采集患者靜脈血10 mL，5 mL用于檢測(cè)全血膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)活力，剩余5 mL離心分離，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法及配套試劑盒檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。采用彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率為1～5 MHz)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用單克隆免疫熒光法及配套試劑盒測(cè)定腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心肌肌酸磷酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)水平。

1.5 觀察指標(biāo)(1)兩組康復(fù)情況，包括機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間。(2)治療前后全血CHE活力。(3)兩組治療前后心肌損傷情況，包括LVEF、BNP、CK-MB。(4)兩組治療前后血清炎癥因子水平，包括TNF-α、IL-6。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)情況與對(duì)照組比較，CVVH組機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間均較短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復(fù)情況比較

2.2 心肌損傷情況治療前，兩組LVEF，血清BNP、CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，CVVH組LVEF較對(duì)照組高，血清BNP、CK-MB較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心肌損傷情況比較

2.3 全血CHE活力，血清TNF-α、IL-6水平治療前，兩組全血CHE活力，血清TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組全血CHE活力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CVVH組血清TNF-α、IL-6較對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后全血CHE活力，血清TNF-α、IL-6水平比較

3 討論

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者可引起機(jī)體器官功能損傷、減退，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，甚至可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致死亡。HP為臨床常用治療方法，借助體外循環(huán)清除患者血液中有毒物質(zhì)，還能有效清除結(jié)合CHE的有機(jī)磷CHE復(fù)合物，但其對(duì)中毒引起的病理生理改變治療效果欠佳[2-3]。本研究結(jié)果顯示，CVVH組機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說明對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取HP聯(lián)合CVVH治療，能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間。CVVH利用超濾原理，通過持續(xù)、連續(xù)、緩慢序貫治療，能有效清除患者體內(nèi)毒物，以及多余水分、電解質(zhì)[4-5]，從而縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間。且其與HP聯(lián)合治療，能發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療效果，清除患者體內(nèi)毒素，從而改善臨床癥狀。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可引起多器官損傷，出現(xiàn)心肌損傷，加重病情，危及患者生命安全。LVEF、BNP、CK-MB均為心功能的主要評(píng)估指標(biāo)，測(cè)定其水平，能直接評(píng)估患者心臟收縮功能、心肌病及其受損程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVEF高于對(duì)照組，血清BNP、CK-MB水平低于對(duì)照組，說明對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取HP聯(lián)合CVVH治療，能改善心肌功能。CVVH能根據(jù)患者具體病情，隨時(shí)調(diào)整體液平衡，更好地促進(jìn)心血管功能改善，有效清除炎癥因子、氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化物質(zhì)等物質(zhì)，減少心肌細(xì)胞水腫、壞死、凋亡，降低心室重構(gòu)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善心肌功能。

研究顯示，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，機(jī)體主要病理表現(xiàn)為CHE活性被抑制，導(dǎo)致其堆積于神經(jīng)系統(tǒng)，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，從而出現(xiàn)興奮后衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭，造成死亡[6]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，還可引起炎癥反應(yīng)，加重病情，而TNF-α、IL-6為常見炎癥因子，其水平升高可導(dǎo)致病情加重。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組全血CHE活力均有所提升，但組間差異不顯著。CVVH組血清TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，說明急性口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者接受HP聯(lián)合CVVH治療，能改善CHE活力，降低炎癥因子水平。

綜上，對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取HP聯(lián)合CVVH治療，能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間，改善CHE活力，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，降低炎癥因子水平。