張小燕 黃秀霞 韓璐

器械的清洗消毒滅菌質(zhì)量是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要保障，牙科器械的清洗消毒是消毒供應(yīng)中心工作的難點(diǎn)之一[1]，首先口腔專科器械細(xì)小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不易清洗；其次，口腔科器械污染來(lái)源除了有血液、唾液外，還有各種各樣的牙科材料[2]。磷酸鋅水門汀是口腔科常見(jiàn)的一種材料，因?yàn)橛辛己玫恼辰有?、抗齲性、耐溶解性，所以在口腔科應(yīng)用廣泛，常用于補(bǔ)牙充填、窩溝封閉、牙冠修復(fù)的粘接等[3]。這類物質(zhì)一般都是現(xiàn)調(diào)現(xiàn)用的，材料在調(diào)拌后幾分鐘內(nèi)具有可塑性，容易清除，但幾分鐘后剩余的材料殘留在器械上就會(huì)硬化，抗力大，很難去除，給清洗消毒帶來(lái)了很大的困難[4]。目前，市場(chǎng)上清洗劑種類繁多，有多酶清洗劑、堿性清洗劑、堿性含酶清洗劑、增光劑等等，對(duì)于血液污染的器械普遍認(rèn)為使用多酶效果佳[5]，但針對(duì)牙科材料造成污染的器械，選用何種清洗劑少有相關(guān)研究報(bào)道[6]。為了提高清洗質(zhì)量，保障臨床器械使用安全，本研究通過(guò)使用3 種不同種類的清洗劑，對(duì)器械進(jìn)行預(yù)處理，再按常規(guī)方法清洗消毒，觀察3 種方法進(jìn)行預(yù)處理的器械清洗消毒效果。

1 材料與方法

1.1 材料

磷酸鋅水門汀(上海齒科材料廠)；醫(yī)用堿性含酶清洗劑、醫(yī)用多酶清洗劑、醫(yī)用堿性清洗劑(韋格博士,德國(guó))；安易測(cè)蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器(MINI PRO)、安易測(cè)蛋白殘留測(cè)試棒(PRO1MICRO-20)(特安潔化學(xué)制品有限公司，阿根廷)。

1.2 設(shè)備

超聲清洗機(jī)、全自動(dòng)清洗消毒機(jī)(潔定，瑞典)，5 倍帶光源放大鏡。

1.3 方法

選取一批即將投入使用的新器械，水門汀充填器120 件，按說(shuō)明書比例調(diào)拌磷酸鋅水門汀，將器械頂部、面部、握持的手柄螺紋處都涂上明顯的材料，再將器械粘有血液后靜置30 min，模擬門診器械污染情況。待材料硬化后，將器械隨機(jī)分成3 組，每組水門汀充填器各40 件，A組使用堿性含酶清洗劑，B組使用多酶清洗劑，C組使用堿性清洗劑，各浸泡保濕30 min進(jìn)行預(yù)處理，各種清洗劑均按照說(shuō)明書要求的比例配置。預(yù)處理后使用超聲波機(jī)震蕩10 min，再手工刷洗，最后進(jìn)行自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗，觀察清洗消毒效果。使用同樣的方法，再重復(fù)做2 次，共計(jì)3 次，每組樣本量各120。

1.4 清洗質(zhì)量判斷

清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[7]參照《醫(yī)院消毒供應(yīng)管理規(guī)范》2016版WS310.2.5.6中器械檢查與保養(yǎng)要求，應(yīng)采用目測(cè)或使用帶光源放大鏡對(duì)干燥后的每件器械進(jìn)行檢查。清洗合格的器械應(yīng)該是：表面及其關(guān)節(jié)、螺紋處應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，無(wú)損毀。

1.4.1 放大鏡下檢查 使用單盲法，由專人在5 倍帶光源放大鏡下觀察清洗效果并記錄。 清洗后未發(fā)現(xiàn)污物、血跡、水垢等視為合格(-)，有其中一項(xiàng)者為清洗不合格(+)。

1.4.2 殘留蛋白定量檢測(cè) 從測(cè)試棒中取出拭子，使用專用的濕潤(rùn)液在拭子上點(diǎn)2滴溶液，然后將拭子棒在器械表面旋轉(zhuǎn)涂擦，采樣結(jié)束后，將拭子放回測(cè)試棒，按壓拭子，激活反應(yīng)溶液，向上提拉拭子，搖晃溶液直至變成綠色，放入60 ℃的蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器中，培養(yǎng)10 min后，打印并記錄數(shù)據(jù)，<10 μg視為合格，記錄(-)，≥10 μg視為不合格，記錄(+)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，器械清洗合格數(shù)屬計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)及百分比表示，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，比較3 組結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，再分別進(jìn)行兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組使用放大鏡檢查結(jié)果

3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.75，P=0.00)。再通過(guò)兩兩比較，A組與B組比較(χ2=9.35，P=0.002)，A組與C組比較(χ2=17.08，P=0.00)，B組與C組比較(χ2=1.31，P=0.25)，A組與B組，A組與C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。說(shuō)明使用堿性含酶清洗劑效果比單純用多酶清洗劑或堿性清洗劑效果更佳(圖 1)。使用多酶清洗劑B組的清洗消毒效果與堿性清洗劑的C組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表 1 3 種預(yù)處理方法器械清洗效果(n=120)

圖 1 3 種清洗劑浸泡30 min鐘后的器械效果

3 組器械中，清洗不合格的器械共80 件，不合格的原因主要是白色的固體物質(zhì)殘留在器械表面，主要集中位置見(jiàn)表 2，清洗不合格器械中，白色固體物質(zhì)主要?dú)埩粼谑直菁y處，占65%，器械的光滑面相對(duì)比較容易去除，但器械的頂部也是會(huì)比較容易忽視的位置。

表 2 不合格器械中，污物主要集中的部位的分布情況(n=80)

2.2 蛋白殘留測(cè)定

3 組殘留蛋白的測(cè)定值均低于10 μg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 3)。

表 3 3 組殘留蛋白測(cè)定結(jié)果 (n=120)

3 討 論

牙科門診使用的磷酸鋅水門汀是口腔科常用的一種材料，主要是由粉劑和液劑組成，需要的時(shí)候即刻調(diào)配，粉劑的主要成分是氧化鋅，為了提高反應(yīng)后固化物的強(qiáng)度，加入少量氧化鎂、二氧化硅等；液體的主要成分是磷酸，為了延緩反應(yīng)速度，加入少量的氧化鋁等。當(dāng)粉液混合后，主要發(fā)生化學(xué)反應(yīng)：ZnO+H3PO4反應(yīng)生成過(guò)渡物Zn(H3PO4)2，繼而生成Zn3(PO4)2，和H2O2，釋放熱量。反應(yīng)結(jié)果生成不溶于水的磷酸鋅，伴隨體積收縮。經(jīng)過(guò)調(diào)拌后的混合物具有很高的強(qiáng)度[8]，凝固后其抗壓強(qiáng)度約為100 MPa，固化后的磷酸鋅水門汀幾乎不溶于水[9]。目前臨床使用的醫(yī)用多酶清洗劑及堿性清洗劑內(nèi)均含有表面活性物質(zhì)，它對(duì)器械表面的污物有濕潤(rùn)、滲透、溶解、乳化及分散作用，有利于污物的去除[10-11]。從檢查結(jié)果看，使用單純堿性清洗劑預(yù)處理的器械清洗合格率偏低(68.33%)，而使用多酶清洗劑進(jìn)行預(yù)處理的器械，較單純堿性處理清洗效果更好，而將二者結(jié)合起來(lái)的堿性含酶清洗劑效果最優(yōu)。

清洗劑去污包括五個(gè)過(guò)程：潤(rùn)濕、吸附、溶解、懸浮和去污。清洗劑按酸堿度分：酸性、中性、堿性。臨床上，利用醫(yī)用酸性清洗劑與金屬器械表面的氧化物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而達(dá)到清潔的效果。常用的酸性清洗劑是除銹劑、除垢劑，主要用于去除器械的銹漬和黃斑等[12]。多酶清洗劑是一種中性清洗劑，含有蛋白水解酶等多種酶的清洗劑，可有效地分解人體的各種有機(jī)分泌物，即分解蛋白、黏多糖、脂肪和碳水化合物及唾液，通過(guò)持續(xù)的催化水解作用將日常生活污漬降解為水溶性小分子物質(zhì)，降低表面張力，對(duì)器械的損害最低，應(yīng)用最廣泛[13-14]。堿性清洗劑是由堿以及表面活性劑等物質(zhì)構(gòu)成，堿性清洗劑是利用的皂化和乳化作用、浸透潤(rùn)濕作用機(jī)理來(lái)除去可皂化油脂(動(dòng)植物油)和非皂化油脂(礦物油)等金屬表面油脂[15-16]。

本研究的結(jié)果，使用多酶清洗劑進(jìn)行預(yù)處理的效果合格率高于使用堿性清洗劑，這與文獻(xiàn)[17]研究結(jié)果一致，該研究表明硬化磷酸鋅在溶液中的溶解度為：酸性溶液>中性溶液>堿性溶液。由于酸性溶液對(duì)金屬器械有一定的腐蝕作用，不作為常規(guī)清洗劑，所以臨床中常用的多為中性或堿性清洗劑。

對(duì)不合格的80件器械進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和分析，可以看出，清洗不合格的器械中，污物主要集中在器械的頂部及手柄螺紋處，這與手柄螺紋處結(jié)構(gòu)復(fù)雜，清洗困難有關(guān)，器械頂部污物殘留，器械頂端為工作段，使用時(shí)易導(dǎo)致牙科材料的殘留，在清洗時(shí)，其位置比較隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，容易造成清洗的遺漏[18]。因此在調(diào)拌材料未硬化之前，及時(shí)進(jìn)行清理，可以增加清洗效果；另一方面，在清洗消毒過(guò)程中，要加強(qiáng)器械頂部及手柄螺紋處的清洗及質(zhì)量檢查，如有不合格器械，及時(shí)返洗[19]。

國(guó)外的研究表明，手工和超聲清洗仍是最基礎(chǔ)的辦法[20]， 有研究者在超聲清洗時(shí)加入二氧化氯能提高器械清洗效果[21]。本研究中，在手工和超聲清洗的基礎(chǔ)上，使用3 種清洗劑對(duì)口腔專科常見(jiàn)污染器械進(jìn)行處理，其中使用效果最佳是堿性含酶清洗劑，其次分別是多酶清洗劑及堿性清洗劑。如果器械清洗不合格，會(huì)導(dǎo)致滅菌失敗，影響器械質(zhì)量安全。同時(shí)過(guò)多的返洗器械，也增加了工作量，并且會(huì)導(dǎo)致器械發(fā)放延遲，影響臨床的使用。因此，在清洗過(guò)程中，選擇合適有效的清洗劑尤為重要，可以起到事半功倍的效果，本研究為臨床在清洗劑的選擇上提供了科學(xué)的參考。