唐瑞政 鄧華釗（通訊作者）

（1 廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524000）

（2 惠州市第三人民醫(yī)院 廣東 惠州 516000）

1.概述

心源性肺水腫（Cardiogenic pulmonary edema，CPE），亦稱為流體靜力學(xué)性肺水腫，常見于器質(zhì)性心臟病或?qū)е滦呐K負(fù)荷劇增的各種情況，急劇增加的流體靜壓力使血漿滲入到肺泡內(nèi)，產(chǎn)生間質(zhì)性肺水腫及肺泡性肺水腫，進(jìn)而影響氣體交換[1]。病因包括左心室收縮功能障礙、急性心肌梗塞等；心房流出道梗阻、二尖瓣狹窄等；左心室容量負(fù)荷過(guò)重、腎功能衰竭、左心室舒張功能障礙、縮窄性心包炎等；左心室流出道梗阻、急性主動(dòng)脈狹窄等。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、紫紺，雙肺可聞及濕啰音，雙肺可聞及廣泛濕啰音，隨體位改變而改變，胸片可見雙肺蝶翼狀滲出性病變、肺泡性肺水腫[2]。近年來(lái)心源性肺水腫的患病率逐年上升，其住院病死率高達(dá)10%～20%[3]，系統(tǒng)認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)制，有助于更好的臨床診治。

2.發(fā)病機(jī)制

正常情況下肺間質(zhì)和血漿之間不斷進(jìn)行液體交換，但液體進(jìn)入肺組織的速率與肺間質(zhì)及肺泡清除肺水的速率保持平衡。影響液體濾過(guò)的各種因素可用Starling 定律概括，濾過(guò)至肺間質(zhì)和肺泡的液體經(jīng)淋巴及肺上皮細(xì)胞水通道清除，僅當(dāng)微循環(huán)內(nèi)毛細(xì)血管流體靜力壓急劇上升超過(guò)25mmHg 時(shí)，從血管內(nèi)濾出液體的速率增加，超過(guò)肺臟抗肺水腫的代償能力后，形成肺水腫[4]。而心源性肺水腫的發(fā)生，一是由于肺毛細(xì)血管靜水升高，二是炎癥因子增加肺毛細(xì)血管壁通透性，導(dǎo)致液體經(jīng)肺毛細(xì)血管壁濾出增多；三是肺泡上皮細(xì)胞清除肺水能力下降。且當(dāng)發(fā)生肺水腫后，肺泡水腫液可稀釋破壞肺泡表面活性物質(zhì)，一種由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌可降低肺泡表面張力的脂蛋白，使肺泡表面張力增大，肺泡毛細(xì)血管內(nèi)的液體成分被吸入肺泡中，加重肺水腫[5]。Kosmidou 等[6]研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通過(guò)增加內(nèi)皮的通透性加重心源性肺水腫，具體機(jī)制仍在進(jìn)一步研究中。

2.1 肺毛細(xì)血管靜水壓升高

左心室搏出量減少興奮交感神經(jīng)，刺激兒茶酚胺過(guò)度釋放，繼而體循環(huán)阻力升高，回心血量增多，肺毛細(xì)血管靜水壓升高，同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留，進(jìn)一步升高肺毛細(xì)血管靜水壓，據(jù)Frank-Starling 機(jī)制，心肌收縮力增強(qiáng)，搏出量增多，導(dǎo)致右心室搏出量超過(guò)左室搏出量，心室搏出量的持續(xù)不同會(huì)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓升高，當(dāng)靜力壓急劇上升超過(guò)25mmHg 時(shí)，肺間質(zhì)及肺泡可出現(xiàn)液體漏出，超過(guò)淋巴系統(tǒng)的超負(fù)載和肺泡上皮細(xì)胞清除能力，形成肺水腫[7-8]。

2.2 炎癥因子

近年來(lái)，廖火城等人[9]發(fā)現(xiàn)單純右冠閉塞左心室功能正常的肺水腫患者，其NO、IL-6 等炎癥因子處于較高水平，表明機(jī)體除了激活交感神經(jīng)過(guò)度釋放兒茶酚胺外，也通過(guò)釋放大量炎性因子增加肺泡毛細(xì)血管與肺泡上皮通透性，導(dǎo)致心源性肺水腫的發(fā)生。Carmine 等[10]研究發(fā)現(xiàn)肺微血管靜水壓升高導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管和肺泡膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，導(dǎo)致間質(zhì)性水腫和肺泡小分子加載各種炎癥因子，如TNF-α，IL-1，IL-6 等因子，進(jìn)一步損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重肺水腫，另外，Kawabata 等[11]發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2（sPLA2）活性抑制劑能減少合并異丙腎上腺素灌注的心肌梗塞導(dǎo)致的心源性肺水腫發(fā)生。

2.3 肺泡上皮細(xì)胞清除能力下降

2.3.1 肺泡上皮鈉水轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 肺泡上皮鈉水轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)存在于Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞表面，包括上皮鈉通道（ENaC）、Na+-K+-ATPase 和水通道（AQP），參與水鈉的運(yùn)輸：肺泡腔內(nèi)Na+經(jīng)由鈉離子通道（ENaC）進(jìn)入肺泡上皮細(xì)胞頂膜后，基底膜的鈉鉀ATP 酶（Na+-K+-ATPase）主動(dòng)將Na+泵到肺間質(zhì)，形成滲透梯度將肺水被動(dòng)從水通道（AQP）移出。研究表明，肺動(dòng)脈及左房壓力的急劇增高時(shí)，肺泡上皮鈉水轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)組分表達(dá)下降，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞主動(dòng)重吸收鈉離子減少，肺水清除降低，導(dǎo)致肺水腫[12-13]。Kaestle 等研究表明，左房壓力急劇增加可激活內(nèi)皮NO 合成酶，導(dǎo)致NO 合成增加，繼而通過(guò)cGMP 依賴機(jī)制抑制肺泡上皮鈉水主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)活性降低肺泡液清除率，導(dǎo)致肺水腫[14]。

2.3.2 肺泡上皮分泌肺泡液增多 Solymosi 等[15]研究，發(fā)現(xiàn)左房壓的急劇增加會(huì)導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞頂端膜阿米洛利敏感鈉通道超極化，為氯化物的分泌提供驅(qū)動(dòng)力，引起肺泡內(nèi)液體清除率下降20%～25%，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡腔液體積聚。

3.小結(jié)

心源性肺水腫是常見的臨床重癥，截止目前，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，核心是肺毛細(xì)血管靜水壓升高，仍需進(jìn)一步研究，以期為臨床診治提高參考，有效降低心源性肺水腫的患病率及病死率。