廖小蘭，汪 瀅，黃愛(ài)文，賴(lài)彥嵐，趙麗君，宋洪濤 （中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九OO 醫(yī)院： 臨床藥學(xué)科, 藥劑科，福建 福州 35005；3. 沈陽(yáng)藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng)， 006）

鹽酸安羅替尼（anlotinib hydrochloride, AL3818），商品名?？删S，是一種以血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）受體、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)受體、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）受體、干細(xì)胞因子受體（c-kit）為靶點(diǎn)的新型口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）[1]。2018 年5 月在我國(guó)批準(zhǔn)上市，這是我國(guó)藥企自主研發(fā)的1.1 類(lèi)新藥，截止目前已獲批3 個(gè)適應(yīng)證，分別為三線治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、三線治療小細(xì)胞肺癌（SCLC）以及二線治療軟組織肉瘤。安羅替尼對(duì)于治療食管癌[2]、甲狀腺髓樣癌[3]和轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌[4]等也有一定療效。目前正在開(kāi)展相關(guān)臨床試驗(yàn)，以期獲得藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)更多的適應(yīng)證。隨著安羅替尼在臨床上的推廣應(yīng)用，越來(lái)越多與其相關(guān)的藥物不良反應(yīng)（ADR）被報(bào)道。本文對(duì)安羅替尼上市后發(fā)表的有關(guān)其ADR 的病例報(bào)道進(jìn)行分析，以期為臨床了解其ADR 提供更多的真實(shí)數(shù)據(jù)，為更安全合理應(yīng)用安羅替尼提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以“安羅替尼”或“?？删S”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，以“anlotinib”或“AL3818”為關(guān)鍵詞檢索 Web of Science、Pubmed、Wiley Online Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)段為2018 年5 月至2020 年6 月，收集公開(kāi)發(fā)表的與安羅替尼上市后相關(guān)ADR 的病例報(bào)道。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，評(píng)價(jià)ADR 與安羅替尼關(guān)聯(lián)性為肯定、很可能或可能的病例報(bào)道。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②病例報(bào)道主要以觀察個(gè)案療效為主的文獻(xiàn)；③對(duì)ADR 描述不詳細(xì)的文獻(xiàn)；④臨床試驗(yàn)；⑤綜述。

1.3 研究方法

采用回顧性研究方法，詳細(xì)閱讀納入研究的文獻(xiàn)，提取患者的性別、年齡、既往病史、用藥原因、合并用藥情況（僅記錄主要治療藥物）、用藥劑量、出現(xiàn)ADR 的時(shí)間、ADR 名稱(chēng)及臨床表現(xiàn)、針對(duì)ADR 的處理方法及轉(zhuǎn)歸等信息，根據(jù)《監(jiān)管活動(dòng)醫(yī)學(xué)詞典》(MedDRA 22.1 版)對(duì) ADR 累及的系統(tǒng)/器官進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

共檢索到89 篇相關(guān)的病例報(bào)道文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選得到符合要求的文獻(xiàn)共18 篇，合計(jì)納入20 個(gè)病例。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取匯總，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.1 患者年齡與性別分布

納入研究的20 個(gè)病例中，男性10 例，女性10 例，男女比例為1∶1?；颊叩钠骄挲g為61.5 歲，年齡中位數(shù)為 63.5 歲（最小年齡 36 歲，最大年齡 76 歲）。

2.2 用藥原因

使用安羅替尼治療NSCLC 的病例數(shù)最多，其中超說(shuō)明書(shū)用藥4 例（20.0%），見(jiàn)表1。

2.3 給藥途徑及劑量

所有20 例病例的起始給藥方案均采用說(shuō)明書(shū)推薦的給藥方案，即口服安羅替尼12 mg/d，連續(xù)服藥 2 周，停藥 1 周。2 例（10.0%）因發(fā)生不良反應(yīng)減量至10 mg/d。

表1 安羅替尼致 ADR 案例報(bào)道統(tǒng)計(jì)表

2.4 ADR 發(fā)生數(shù)分布和出現(xiàn)時(shí)間

使用安羅替尼的20 例患者中，4 例（20.0%）出現(xiàn) 1 種 ADR，7 例（35.0%）出 現(xiàn) 2 種 ADR，3 例（15.0%）出現(xiàn) 3 種 ADR，5 例（25.0%）出現(xiàn) 4 種ADR，1 例（5.0%）出現(xiàn) 5 種 ADR，出現(xiàn) ADR 共52 例次。除6 例次發(fā)生時(shí)間不詳外，其余46 例次ADR 發(fā)生時(shí)間見(jiàn)表2。

表2 用藥后出現(xiàn) ADR 的時(shí)間分布情況

2.5 ADR 累及系統(tǒng)/器官

安羅替尼所致的ADR 累及9 個(gè)系統(tǒng)/器官，其中以血管與淋巴系統(tǒng)最為常見(jiàn)，其次是皮膚及皮下組織、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等，詳見(jiàn)表3。

2.6 不良反應(yīng)處理及轉(zhuǎn)歸

20 例病例中，大部分患者經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，1 例（5.0%）停藥且對(duì)癥處理后死亡，見(jiàn)表1。

表3 ADR 累及系統(tǒng)/器官及臨床表現(xiàn)

3 討論

安羅替尼在我國(guó)上市3 年，上市時(shí)間短，與其相關(guān)的ADR 病例報(bào)道數(shù)量較少，本文對(duì)18 篇文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，仍提取到說(shuō)明書(shū)未提及的ADR，包括過(guò)敏性紫癜、支氣管胸膜瘺、急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層。

3.1 患者個(gè)人因素與ADR 的關(guān)系

目前與安羅替尼相關(guān)的ADR 案例報(bào)道數(shù)量較少，暫時(shí)無(wú)法通過(guò)納入研究的20 個(gè)病例的基本信息分析其與ADR 之間的相關(guān)性。發(fā)生ADR 的患者平均年齡為61.5 歲，可能與中老年患者腫瘤發(fā)病率較高有關(guān)。

3.2 ADR 發(fā)生與時(shí)間的關(guān)系

從表2 可以看到，大部分不良反應(yīng)發(fā)生在用藥 2 個(gè)月后。安羅替尼半衰期（t1/2）為（96±17）h，其較長(zhǎng)的t1/2會(huì)使血藥濃度升高導(dǎo)致藥物積聚，連續(xù)給藥后在第14 天可達(dá)到最高血藥濃度[23]。因此，安羅替尼說(shuō)明書(shū)建議連續(xù)給藥2 周，停藥1 周。用藥后第3 周內(nèi)ADR 發(fā)生率比第1 周和第2 周低，可能與安羅替尼給藥方案有關(guān)。但由于個(gè)體差異，ADR 發(fā)生與時(shí)間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

3.3 安羅替尼與心血管系統(tǒng)ADR 的關(guān)系

VEGF 是安羅替尼的作用靶點(diǎn)之一，研究表明VEGF 抑制劑與各種心血管疾?。òǜ哐獕?、缺血性心臟病、心力衰竭、QT 間隔延長(zhǎng)和血栓栓塞）發(fā)生率增加相關(guān)[24-26]。提取到的52 例次ADR 中，累及的系統(tǒng)/器官分類(lèi)占比最高的為血管與淋巴系統(tǒng)，均為高血壓。與本文提取到的結(jié)果相同，安羅替尼的臨床研究中，高血壓也是最常見(jiàn)的ADR[27]之一。高血壓是VEGF 抑制劑常見(jiàn)的ADR 且存在劑量依賴(lài)性，但其機(jī)制尚不明確[28]。使用安羅替尼致高血壓應(yīng)及時(shí)處理，控制血壓最常用的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB），若控制不佳，可以加用其他降壓藥（如鈣離子拮抗劑、利尿劑、β 受體阻滯劑等）。值得注意的是，安羅替尼通過(guò)CYP3A4 酶代謝，應(yīng)避免同時(shí)使用CYP3A4 酶抑制劑（如維拉帕米或地爾硫?等）[27]。研究結(jié)果表明[29]，既往存在高血壓病史、高齡和超重是VEGF 抑制劑誘發(fā)高血壓的重要危險(xiǎn)因素。因此，具有高危因素的患者在臨床上使用安羅替尼時(shí)，醫(yī)生及臨床藥師更應(yīng)密切關(guān)注患者血壓以及因高血壓引起的一系列并發(fā)癥，并進(jìn)一步研究這些因素之間復(fù)雜的相關(guān)性[30]。

VEGF 抑制劑與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(PRES)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[31]。1 號(hào)病例[5]考慮可能為安羅替尼導(dǎo)致PRES，PRES 通常是可控的，但若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和永久性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至死亡。針對(duì)PRES 尚無(wú)較為成熟的防治方案，因此臨床上應(yīng)用安羅替尼應(yīng)警惕PRES 不良反應(yīng)的相關(guān)癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理。

3.4 安羅替尼與泌尿系統(tǒng)ADR 的關(guān)系

研究表明，腎臟損傷與VEGF 抑制劑有關(guān)，通常表現(xiàn)為蛋白尿，血尿，偶見(jiàn)血清肌酐升高[32]。VEGF 抑制劑誘導(dǎo)蛋白尿的機(jī)制可能為抑制足細(xì)胞上的VEGF、誘導(dǎo)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞脫離和肥大以及導(dǎo)致腎小球血栓性微血管病等[33]。在ALTER-0303（安羅替尼治療NSCLC Ⅲ期臨床試驗(yàn)）研究中蛋白尿發(fā)生率為28.9%，建議尿蛋白≥2.0 g/L 的患者應(yīng)停用安羅替尼，直至蛋白尿＜1.0 g/L，然后以較低的劑量恢復(fù)用藥[27]。Zhang 等[34]在一項(xiàng)真實(shí)世界研究中觀察到使用安羅替尼后蛋白尿發(fā)生率為17.3%。本文也提取到蛋白尿2 例次，血尿1 例次。持續(xù)大量的蛋白尿會(huì)影響腎功能，對(duì)患有腎臟疾病和心血管疾病的患者危害更大，因此，定期監(jiān)測(cè)和及時(shí)控制蛋白尿十分重要，建議對(duì)于決定開(kāi)始使用安羅替尼的患者，應(yīng)評(píng)估患者是否存在腎臟疾病，并在每個(gè)周期治療前，進(jìn)行尿蛋白定量檢測(cè)。治療上使用ACEI 或ARB 可減少蛋白尿，控制鹽分?jǐn)z入以及使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)使足細(xì)胞的細(xì)胞骨架穩(wěn)定從而減少蛋白尿[33]。

3.5 安羅替尼與皮膚及其皮下組織ADR 的關(guān)系

在ALTER-0303 研究中，發(fā)現(xiàn)安羅替尼所致的皮膚及其皮下組織ADR 的患者中，有數(shù)例是由于手足綜合征導(dǎo)致的藥物減量[27]。本文提取到使用安羅替尼出現(xiàn)6 例次累及皮膚及皮下組織的ADR。迄今為止，尚未闡明酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)導(dǎo)致手足綜合征的確切機(jī)制，其可能機(jī)制[33]為：①毛細(xì)血管中的藥物濃度增加；②血管修復(fù)受損，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和產(chǎn)生炎癥；③干擾內(nèi)皮細(xì)胞生存機(jī)制。嚴(yán)重的手足綜合征會(huì)導(dǎo)致疼痛、感染甚至影響日常生活。因此，發(fā)生手足綜合征的患者，應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度予以治療，在使用安羅替尼期間，建議患者使用軟鞋墊等保護(hù)腳的壓力點(diǎn)。對(duì)于手足綜合征評(píng)級(jí)為1～2 級(jí)的患者可局部使用潤(rùn)膚劑、抗生素或可的松軟膏等處理，≥3 級(jí)的應(yīng)考慮停藥[27,33]。

3.6 安羅替尼與其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的關(guān)系

本文觀察到16 號(hào)病例[18]使用安羅替尼后發(fā)生支氣管胸膜瘺，這是目前考慮與安羅替尼相關(guān)的支氣管胸膜瘺ADR 首例報(bào)道，且該患者因支氣管胸膜瘺死亡。安羅替尼說(shuō)明書(shū)未提及支氣管胸膜瘺不良反應(yīng)，可能由于臨床試驗(yàn)樣本量較小、研究觀察周期短有關(guān)，這也提示醫(yī)生和臨床藥師應(yīng)警惕說(shuō)明書(shū)未提及的ADR。安羅替尼已獲批3 個(gè)適應(yīng)證，預(yù)計(jì)有越來(lái)越多的患者因使用安羅替尼獲益。但其ADR 發(fā)生率較高（尤其是心血管系統(tǒng)），臨床使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)注意在長(zhǎng)期使用過(guò)程中出現(xiàn)新的或嚴(yán)重的ADR。

本文的不足之處在于：①安羅替尼2018 年5 月在中國(guó)上市，應(yīng)用時(shí)間較短，目前上市后發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)較少，因此本文獲得的病例數(shù)較少；②由于不同的文章采用的不良反應(yīng)分級(jí)版本不同，且部分文章未對(duì)ADR 進(jìn)行分級(jí)，因此本文未對(duì)不良反應(yīng)分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。