梁金濤 李環(huán) 胡艷 杜輝 王蘇梅 張巍穎

電刺激聯(lián)合生物反饋多用于產(chǎn)后婦女的盆底功能障礙性疾病的篩查和診治，以及對輕度盆底器官脫垂及尿失禁患者的治療［1-2］，而對于全子宮切除術(shù)后患者性功能的檢測及預(yù)防和治療卻鮮有報(bào)道。目前對于女性性功能障礙的評估多采用問卷調(diào)查法。資料表明，電刺激聯(lián)合生物反饋對治療性功能障礙有相應(yīng)療效［3］，但對手術(shù)后尤其是全子宮切除后性功能障礙的治療資料尚少。故此，采用一個(gè)科學(xué)的檢測方法及合理的仿生物理干預(yù)治療措施十分必要。本研究通過對全子宮切除術(shù)后性功能狀態(tài)的多方位檢測，并通過電刺激聯(lián)合生物反饋干預(yù)治療后療效分析，找到一個(gè)評估女性性功能障礙的新方法及合理治療該疾病的方案。為臨床治療性功能障礙提供新的理論依據(jù)。

材料與方法

一、研究對象

選取2017 年4 月至2019 年12 月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦科因子宮脫垂行陰式全子宮切除術(shù)的患者112 例作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）因子宮脫垂行陰式全子宮切除術(shù)；（2）年齡＜60歲；（3）丈夫健在，夫妻和睦，有性生活者；（4）無其它婦產(chǎn)科疾病者；（5）無慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）、無精神病史或服用抗焦慮藥物者；（6）既往無盆腔手術(shù)史，無嚴(yán)重心腦肝腎及血管等疾病者；（7）無電刺激治療的禁忌證（如安裝心臟起搏器、局部感覺缺失及對電過敏、精神及心理障礙、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性感染性期疾病、惡性腫瘤等）。

二、研究方法

錄入患者一般資料，包括姓名、年齡、身高、體重、BMI等，根據(jù)入組條件嚴(yán)格篩選研究對象并隨機(jī)分組，其中干預(yù)組（57人）采用電刺激聯(lián)合生物反饋治療，對照組（55人）術(shù)后常規(guī)護(hù)理，兩組同期檢測各項(xiàng)指標(biāo)。

1.檢測方法

（1）盆底表面肌電檢測：采用南京麥瀾德公司盆底表面肌電分析及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)Glazer 方案檢測。檢查前要做好相關(guān)準(zhǔn)備，以免影響檢查結(jié)果。

①檢查準(zhǔn)備：向患者自我介紹并解釋盆底功能檢測的意義，取得其配合。讓患者躺床上，半坐臥位，床頭與床尾呈120°夾角，雙腿平放，略外旋。囑患者脫一側(cè)褲腿，暴露腹部和會陰部，用酒精消毒腹部皮膚。

②連接電極與電極線：將陰道電極線（A通道為陰道電極連接線）連接到陰道電極，在陰道電極上涂上適量的潤滑導(dǎo)電膏后，將陰道電極放于陰道內(nèi)（注意：將陰道電極把手較長一端朝上方即可）。此通道的參考電極貼于一側(cè)髂前上棘處。將腹部電極線（B 通道為腹部電極連接線）連接到自粘性電極片，將2個(gè)相同長度的小分線的電極片貼于腹部腹直肌處（臍旁2 cm，電極片之間相隔2 cm），另一較長的小分線的電極片為參考電極，貼于一側(cè)髂前上棘處。

③正式檢查階段：首先是熱身階段，主要教會患者學(xué)會收縮盆底肌，會進(jìn)行快速收縮和收縮保持兩種動作的練習(xí)。患者熟悉后就可以進(jìn)入正式檢測階段。正式檢測分四個(gè)階段：前靜息階段（放松10 s）、快肌階段（5 次快速收縮放松，兩次收縮放松之間間隔5 s）、慢肌階段（5 次10 s 慢肌收縮，每次收縮保持10 s，兩次收縮放松之間間隔10 s）、后靜息階段（放松10 s）。檢測結(jié)束，評估結(jié)果會自動生成。

（2）性功能檢測：采用法國PHENIX USB 8 神經(jīng)肌肉刺激治療儀，選擇性功能反射檢查這一程序進(jìn)行檢測。

①檢測前需做好相關(guān)準(zhǔn)備，具體準(zhǔn)備和盆底表面肌電檢測大致相同。應(yīng)特別注意向患者交代檢查的過程，取得其理解并主動積極配合。

②連接電極與電極線：帶有骨性標(biāo)志的輸出線所連接的電極片貼于髂前上棘，A1 通道連接的電極線連接引導(dǎo)探頭，表面涂抹導(dǎo)電膏后緩緩置于患者陰道內(nèi)，A2 通道連接的兩條電極線分別連接兩個(gè)電極片，貼于腹直肌或腹外斜肌，兩個(gè)電極片之間的間距約1 cm，腹部的兩個(gè)電極片和髂前上棘上的電極片構(gòu)成一等腰三角形。

③正式檢測階段：測量A1通道和A2通道的初始肌電位：囑患者放松腹部，用力收縮陰道，用力收縮三次后測得的A1 通道的肌電位即為陰道的初始肌電位，反映陰道的收縮能力。囑患者放松陰道，用力收縮腹部，用力收縮三次后測得的A2 通道的肌電位即為腹部的初始肌電位，反映腹肌的收縮能力。和性功能關(guān)系較為緊密的為陰道的初始肌電位。棉簽試驗(yàn)：囑患者放松陰道和腹部，醫(yī)師用大棉簽輕柔刺激患者陰蒂，觀察陰道電極肌電位瞬間值數(shù)值變化，變化大于2為棉簽試驗(yàn)陽性，說明患者陰蒂反射正常。性反應(yīng)圖形建立試驗(yàn)：囑患者同時(shí)用力收縮陰道和腹部，按程序設(shè)定的性反射圖形收縮和放松，觀察并記錄患者收縮的峰值高度。此反射模擬性高潮，反映患者陰道快速收縮的能力。

（3）FSFI 量表：該量表包含了19 個(gè)題目，性欲望方面包括兩個(gè)題目，主觀性喚起能力方面包含了四個(gè)題目，性活動時(shí)陰道潤滑性方面包含了四個(gè)題目，性高潮方面包含了三個(gè)題目，性生活滿意度方面包含了三個(gè)題目，性交痛方面包含了三個(gè)題目，其中每項(xiàng)得分0分最低，表示最差或不適癥狀最重（有些部分1分最低），5分最高，表示最好或不適癥狀最輕。

2.治療方法

神經(jīng)肌肉電刺激治療采用南京麥瀾德公司B6神經(jīng)肌肉刺激治療儀，于術(shù)后3個(gè)月開始治療，每周兩次，每次20 ～25 min，共計(jì)治療15次。具體方法如下：

（1）體位要求：患者取仰臥位平躺于治療床上，調(diào)整床頭高度15°～30°。雙手放松置于身體兩側(cè)。

（2）電極位置：A1 通道連接的電極線連接換專用的陰道探頭，表面涂抹導(dǎo)電膏后緩緩置于患者陰道內(nèi)，與A2 通道連接的兩條電極線分別連接一個(gè)片狀電極片（50 mm×50 mm），將電極片粘貼于患者腹部腹直肌或腹外斜肌。帶有骨性標(biāo)志的電極線連接另一電極片，粘貼于患者髂前上棘。三個(gè)電極片形成一等腰三角形。

（3）具體治療程序：第1 ～3 次，學(xué)習(xí)會陰收縮，每次20 ～25 min。主要作用為鍛煉盆底Ⅰ類肌纖維。第4 ～5 次，每次時(shí)間25 min，主要作用為Ⅱ類肌纖維的初級訓(xùn)練。第6 ～12次，每次時(shí)間為25 min，為盆底肌肉整體的增強(qiáng)訓(xùn)練，同時(shí)鍛煉Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維。第13次，先電刺激10 min鍛煉Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維，再進(jìn)行A3 反射15 min，鍛煉盆底肌肉的整體收縮能力。第14次，由治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練25 min，同時(shí)鍛煉Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，增加陰道的協(xié)調(diào)能力。第15 次，為場景反射，時(shí)間25 min，模擬各種現(xiàn)實(shí)中的生活場景，讓患者主動收縮陰道，同時(shí)訓(xùn)練Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維。從喚醒患者本體感受器，被動的收縮肌肉過渡到患者主動的收縮狀態(tài)。

（4）電刺激參數(shù)選擇：鍛煉Ⅰ類肌纖維時(shí)，選擇雙向長方波的交流電，頻率設(shè)置為8 ～33 Hz、脈寬設(shè)置為320 ～740 μs、階段持續(xù)時(shí)間和休息時(shí)間相同，均為5 s。鍛煉Ⅱ類肌纖維時(shí)，選擇雙向長方波的交流電，選擇的頻率為20 ～50Hz，選擇的脈寬為160 ～320 μs，休息時(shí)間為階段持續(xù)時(shí)間的兩倍，階段持續(xù)時(shí)間為5 s，休息時(shí)間為10 s。電流強(qiáng)度以引起肌肉震顫但不引起患者疼痛為主要原則，調(diào)整的過程中可詢問患者陰道內(nèi)的探頭有沒有要移向恥骨頭部的感覺。根據(jù)患者自身情況選擇能夠耐受的合適電流強(qiáng)度，調(diào)節(jié)范圍為10～50 mA。

3.結(jié)果分析

比較兩組患者在電刺激聯(lián)合生物反饋治療前后盆底表面肌電檢測總得分、棉簽試驗(yàn)陽性率、初始肌電位數(shù)值、性反應(yīng)圖形建立實(shí)驗(yàn)、女性性功能指數(shù)量表得分，并作出評價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS（Statistical Program for Social Science，SPSS）22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料的表示采用均數(shù)和其標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料的表示用頻數(shù)和率。計(jì)量資料之間的假設(shè)檢驗(yàn)采用t 檢驗(yàn)來進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料之間的假設(shè)檢驗(yàn)采用卡方來進(jìn)行分析。P ＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＞0.05說明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況

干預(yù)組57 名患者均完成15 次治療。對照組55例未行相關(guān)治療，干預(yù)組和對照組的所有患者均完成了兩次全方位的檢測及評估。干預(yù)組平均年齡（45.08 ± 9.65） 歲，對照組平均年齡（44.93 ±10.09）歲，各組在年齡、身高、體重、BMI的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、兩組患者治療前各項(xiàng)檢測的指標(biāo)分析

1.采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較干預(yù)前兩組患者盆底表面肌電檢測結(jié)果差異

結(jié)果見表1。

表1 治療前盆底表面肌電檢測結(jié)果

電刺激治療前干預(yù)組患者平均肌電檢測得分（48.76±16.88），對照組平均肌電檢測得分（49.84±17.32），兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.采用卡方檢驗(yàn)比較干預(yù)前兩組患者棉簽試驗(yàn)陽性率差異

結(jié)果見表2。

表2 治療前棉簽試驗(yàn)陽性率[n（%）]

干預(yù)組患者陰蒂棉簽試驗(yàn)陽性30例（52.63%），對照組患者陰蒂棉簽試驗(yàn)陽性28例（50.91%），兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.采用t檢驗(yàn)比較干預(yù)前兩組患者性功能檢測的初始肌電位數(shù)值結(jié)果差異

結(jié)果見表3。

表3 治療前性功能檢測的初始肌電位檢測結(jié)果（μV）

干預(yù)組患者治療前性功能檢測中，平均初始肌電位為（7.96±5.04）uV，對照組患者性功能檢測的平均初始肌電位為（7.02±4.99）μV。兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.采用t檢驗(yàn)比較干預(yù)前兩組患者性反應(yīng)圖形試驗(yàn)中峰高結(jié)果差異

結(jié)果見表4。

表4 治療前性反應(yīng)圖形峰高檢測結(jié)果

干預(yù)組患者治療前性功能檢測中，性反應(yīng)圖形建立試驗(yàn)中平均峰高為（72.66±15.26）。對照組患者性反應(yīng)圖形建立試驗(yàn)中平均峰高為（72.82 ±14.78）。兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5.采用t檢驗(yàn)比較干預(yù)前兩組患者FSFI得分結(jié)果差異

結(jié)果見表5。

表5 治療前FSFI檢測結(jié)果

干預(yù)組患者治療前FSFI 量表得分平均為（18.97±5.03），對照組平均得分為（19.02±5.22），兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、兩組患者治療后各項(xiàng)檢測的指標(biāo)分析

1.采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較干預(yù)前兩組患者盆底表面肌電檢測結(jié)果差異

結(jié)果見表6。

表6 治療后盆底表面肌電檢測結(jié)果

電刺激治療后干預(yù)組盆底表面肌電檢測總得分平均為（69.48±10.97），對照組盆底表面肌電檢測得分平均為（53.99±18.28），兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.采用卡方檢驗(yàn)比較干預(yù)后兩組患者棉簽試驗(yàn)陽性率差異

結(jié)果見表7。

表7 治療后棉簽試驗(yàn)陽性率[n（%）]

干預(yù)組患者電刺激治療后陰蒂棉簽試驗(yàn)陽性50例（87.72%），對照組患者陰蒂棉簽試驗(yàn)陽性為31例（56.36%），兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3.采用t檢驗(yàn)比較干預(yù)后兩組患者初始肌電位數(shù)值結(jié)果差異

結(jié)果見表8。

表8 治療后性功能初始肌電位檢測結(jié)果

干預(yù)組患者治療后性功能檢測中，平均初始肌電位為（12.23 ± 5.87）μV，對照組患者性功能檢測的平均初始肌電位為（7.29±4.11）μV。兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

4.采用t檢驗(yàn)比較干預(yù)后兩組患者性反應(yīng)圖形試驗(yàn)中峰高結(jié)果差異

結(jié)果見表9。

表9 治療后性反應(yīng)圖形峰高檢測結(jié)果

干預(yù)組患者治療前性功能檢測中，性反應(yīng)圖形建立試驗(yàn)中平均峰高為（84.23±5.73）。對照組患者性反應(yīng)圖形建立試驗(yàn)中平均峰高為（72.25 ±9.02）。兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5.采用t檢驗(yàn)比較干預(yù)后兩組患者FSFI得分結(jié)果差異

結(jié)果見表10。

表10 比較干預(yù)后FSFI檢測結(jié)果

干預(yù)組患者治療后FSFI 量表得分平均為（31.02±6.22），對照組平均得分為（19.23±5.43），兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

一、全子宮切除術(shù)對女性的盆底和性功能的影響

女性的盆底組織作為一個(gè)整體，雖各自承擔(dān)不同的功能，但又相互關(guān)聯(lián)，切除其中的任何一部分結(jié)構(gòu)，都會導(dǎo)致整體的平衡、力量、功能有所破壞。女性的盆底組織主要包括肛提肌、盆腔筋膜、會陰體膜和外生殖肌，其中盆腔內(nèi)分離的臟層筋膜即為韌帶［4］。全子宮切除術(shù)由于切斷了子宮主韌帶、子宮骶韌帶等韌帶，破壞了盆底的整體結(jié)構(gòu)，易于發(fā)生盆底功能障礙性疾?。?］。

子宮是女性最重要的生殖器官，全子宮切除術(shù)是婦科常見的一種術(shù)式。全子宮切除術(shù)不同程度地?fù)p害了盆腔神經(jīng)、血管和盆腔韌帶，造成盆底支持結(jié)構(gòu)被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致女性出現(xiàn)盆底相關(guān)的疾?。?-8］。其中包括令人困擾、難以啟齒導(dǎo)致不能合理治療的疾病“性功能障礙（FSD）”。它是盆底功能障礙的重要部分之一，也是一個(gè)嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)問題，會帶來夫妻生活質(zhì)量差、家庭不和睦、社會不穩(wěn)定等問題［9-10］。

女性性功能障礙指女性的性反應(yīng)周期中的環(huán)節(jié)出現(xiàn)了相應(yīng)的障礙，或者是和性交相關(guān)聯(lián)的疼痛。包括四種主要類型：低反應(yīng)性性欲障礙、性興奮喚起障礙、發(fā)生性高潮困難、疼痛性性障礙。既往，由于不注重或認(rèn)為性功能障礙主要是心理問題，故研究的重點(diǎn)均放在心理治療上，但療效甚微，甚至加重病情。在臨床工作中，研究者發(fā)現(xiàn)手術(shù)后組織結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致的生理改變可能也是術(shù)后性功能障礙的主要病因。并且一些新的研究已表明，全子宮切除手術(shù)的確對女性生活質(zhì)量及性功能有不同程度影響［7，11］。其產(chǎn)生的原因與手術(shù)后筋膜韌帶損傷及患者自身的盆底肌松弛密切相關(guān)。因此，通過盆底康復(fù)在內(nèi)的物理康復(fù)治療有其合理性及有效性。

歐美國家的盆底康復(fù)訓(xùn)練已較普及，其方法為通過低頻電刺激對盆底肌實(shí)施被動收縮，使肌力有一定程度的增加，再通過主動訓(xùn)練的生物反饋，使盆底肌力不斷加強(qiáng)。這樣，患者可由治療前盆底肌肉群的被動收縮轉(zhuǎn)換為根據(jù)需要的主動收縮，患者的相關(guān)功能得到改善。

二、性功能障礙的檢測方法

既往的性功能檢測主要依靠的是性功能量表，因其量表內(nèi)容全面，對患者的診斷有一定的價(jià)值。由于該診斷方法完全憑患者的感覺，主觀意識較強(qiáng)，能否正確反映患者的疾病狀況及嚴(yán)重程度，一直被國內(nèi)外專家所質(zhì)疑。本研究加入盆底肌力檢測、性功能檢測，包括陰蒂的棉簽試驗(yàn)陽性率、初始肌電位數(shù)值、性反應(yīng)生物反饋圖形建立，均能客觀反映患者的性功能障礙的情況，即疾病的確立和程度的了解，且有較強(qiáng)的可重復(fù)性，故為目前國內(nèi)外較先進(jìn)的檢測方法。

三、性功能障礙的治療方法

一直以來，女性性功能障礙的治療對人們來說是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，主要是因?yàn)樾怨δ苷系K的病因復(fù)雜，它是各種生理原因和心理因素共同作用所導(dǎo)致的［12］。雖然有調(diào)查顯示，大約40%的女性會經(jīng)常有性關(guān)注，12%的女性經(jīng)常對性生活覺得不滿意，但是關(guān)于女性性功能的研究依然是一個(gè)比較新的學(xué)科。直到1998 年，才確定了女性性功能障礙的分類：性欲障礙，性喚起障礙，性高潮障礙，性交疼痛。性欲障礙是指患者長期缺乏性活動的欲望。醫(yī)生或者治療師可以根據(jù)患者消極的自我形象、抑郁、和伴侶較差的關(guān)系等方面做出判斷。性喚起障礙的特點(diǎn)是患者對性刺激缺乏相應(yīng)的生理反應(yīng)，比如陰道潤滑和擴(kuò)張。和其他類型的性功能障礙一樣，性喚起障礙也會導(dǎo)致患者避免性交。發(fā)生性高潮困難是指患者長期缺乏性高潮。性交疼痛是指在性生活之前，過程中和性生活之后發(fā)生的疼痛。目前已有藥物或非藥物等多種治療性功能障礙的方法［13-14］。

電刺激聯(lián)合生物反饋治療已廣泛應(yīng)用于盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、產(chǎn)后術(shù)后尿潴留等盆底功能障礙性疾病的治療［15-18］。近些年的一些研究表明，其在產(chǎn)后性功能障礙的治療中也有一定的作用。Lúcio A等［19］的研究也表明女性性功能和盆底功能關(guān)系密切，電刺激鍛煉盆底肌可以改善性功能。電刺激聯(lián)合生物反饋通過控制生物電流刺激盆底肌肉或神經(jīng)，提高神經(jīng)肌肉興奮性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能修復(fù)，喚醒本體感覺，誘導(dǎo)盆底肌肉的收縮，同時(shí)增加血流灌注，改善血液供應(yīng)。并通過及時(shí)反饋，使患者能夠識別特定肌群的收縮，學(xué)會正確的收縮盆底肌肉的方法，能在性交的過程中主動收縮相應(yīng)的肌群，提高性生活質(zhì)量。

四、本研究意義

盆底表面肌電檢，棉簽試驗(yàn)和性功能初始肌電位以及性反應(yīng)圖形峰高檢測在性功能障礙性疾病的檢測中意義重大，可量化疾病是否由于盆底肌力異常引起及疾病的嚴(yán)重程度，是目前較全面的綜合評估手段。從本研究的數(shù)據(jù)可看出，其對疾病的覆蓋是可信的，較傳統(tǒng)的僅依據(jù)FSFI得分評估明顯提高了疾病診斷的準(zhǔn)確性。

本研究還通過電刺激聯(lián)合生物反饋對全子宮切除術(shù)后的患者進(jìn)行15 次治療，干預(yù)組和對照組相比，F(xiàn)SFI得分和性功能檢測、盆底表面肌電檢測的結(jié)果均有明顯差異，說明電刺激治療可以改善患者的盆底肌狀態(tài)，提升患者性功能，同時(shí)，電刺激治療無須服用藥物，治療過程方便并且無不適感，無明顯副作用，患者易于接受，和其他治療方法相比，優(yōu)勢十分明顯。

五、結(jié)論

本研究為全面評估性功能提供了新的思路。初始肌電位、陰蒂棉簽試驗(yàn)、性反應(yīng)圖形建立試驗(yàn)、盆底表面肌電圖也可用于性功能的評估；本研究為電刺激聯(lián)合生物反饋治療性功能障礙提供了新的理論依據(jù)，證明電刺激聯(lián)合生物反饋治療可顯著改善全子宮切除術(shù)后患者的盆底肌力，減少性功能障礙的發(fā)生。電刺激聯(lián)合生物反饋可以應(yīng)用于性功能障礙患者的治療。