李許娜，李 浩，李韻霞

（深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000 ）

慢性咽炎是耳鼻喉科一種較為常見的疾病。該病的主要臨床表現(xiàn)為咽痛、咽癢、咽干、咳嗽、咽異物感等。慢性咽炎患者的病情若反復發(fā)作可影響其預后。中醫(yī)認為，慢性咽炎屬于“喉痹”的范疇?！端貑枴り庩杽e論》中說：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹。一陰者，手少陰君火，心之脈氣也。一陽者，手少陽相火，三焦之脈氣也。二脈并絡于喉，氣熱則內(nèi)結(jié)，結(jié)甚即腫脹，腫脹甚則痹”。歷代醫(yī)家對此文中的觀點進行了闡釋。清代張璐在《張氏醫(yī)通》中說:“喉痹者，謂喉中呼吸不通，言語不出”。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》卷二十四中說:“喉痹，痹者，閉也，必腫甚，咽喉閉塞”。以上醫(yī)家均認為喉痹患者的咽喉壅塞是導致其發(fā)生咽喉腫痛、言語不暢的主要原因。清代吳鞠通在《溫病條辨》中說：“少陰少陽之脈，皆循喉嚨，少陰主君火，少陽主相火，相濟為災也。故咽喉屬少陽，亦屬少陰”。這進一步解釋了咽喉與少陰經(jīng)、少陽經(jīng)循行的關系。關于喉痹的病機及治療方法，歷代醫(yī)家有不少論述。《素問·陰陽類論》中說：“咽喉干燥，病在土脾”。這是說，脾氣虛弱會導致喉痹。東漢張仲景在《傷寒論》中說：“少陽之為病，口苦咽干目眩也”。這描述了少陽為病所致的咽喉癥狀。隋代巢元方在《諸病源候論》中說：“脾胃有熱，熱氣上沖，則咽喉腫痛”。這是說，胃熱上沖可導致喉痹。元代朱丹溪在《丹溪心法》中說：“咽喉生瘡痛，是虛熱血虛, 多屬虛火游行無制，客于咽喉也。血虛四物湯加竹瀝”。這是說，喉痹的病因為痰熱、虛熱及血虛等，可用竹瀝、黃連等具有清熱祛痰功效的藥物進行治療。明代王肯堂在《證治準繩·幼科》中使用清咽利膈湯治療喉痹。清咽利膈湯具有清熱解毒、利咽消腫的功效。清代程國彭在《醫(yī)學心悟》中說：“咽喉之病，夾熱者十之六七，夾寒者十之二三，而風寒包火者，則十中之八九……可見咽喉之病，不便輕用涼藥，而專主開發(fā)升散者，所謂‘結(jié)者開之，火郁發(fā)之’是已”。這是說，多數(shù)喉痹患者存在寒熱夾雜的情況，應慎用清熱藥對其進行治療。現(xiàn)代醫(yī)家認為，喉痹的病機主要為脾胃熱盛、肺腎陰虛、脾胃虛弱、脾腎陽虛、痰凝血瘀等[1]。部分醫(yī)家常使用清熱解毒、養(yǎng)陰利咽法治療喉痹。宋朝軍等[2]使用滋陰降火、利咽消腫法治療喉痹，取得良好的臨床效果。張曉春[3]使用自擬利咽止咳湯治療喉痹，有效地改善了患者的各項臨床癥狀。李浩教授從醫(yī)40 余載，在治療慢性咽炎方面積累了豐富的經(jīng)驗，其用藥精當，療效顯著。本文主要介紹李浩治療喉痹的用藥經(jīng)驗及驗案一則。

1 治療喉痹應重視因地因時制宜

《素問·陰陽應象大論》中說：“天之邪氣，感則害人五藏；地之濕氣，感則害皮肉筋脈”。嶺南地區(qū)常年溫度較高，雨水充足，形成了獨特的濕熱氣候，久居此地的人易感受濕熱外邪，導致脾胃運化功能受損，進而導致濕熱困脾之證。嶺南人大多喜飲涼茶，夏日常居冷室，這也可導致其脾胃受損，使其脾虛失運。有研究顯示，在嶺南地區(qū)，濕熱體質(zhì)人數(shù)約占總?cè)丝跀?shù)的39.6%，且濕熱體質(zhì)的形成與在當?shù)鼐幼〉臅r間有相關性[2]。李浩在對慢性咽炎患者進行治療時重視地理環(huán)境及氣候?qū)颊叩挠绊?，?jīng)常根據(jù)其臨床癥狀在藥方中加入威靈仙、徐長卿、茯苓、薏苡仁、澤瀉等祛濕藥。

2 治療喉痹應重視整體與局部辨證結(jié)合

李浩認為，慢性咽炎患者咽喉的局部表現(xiàn)可反映其全身氣血津液的運行情況。慢性咽炎患者咽部黏膜的色澤可反映其證型的寒熱，咽喉分泌物與肺胃虛實密切相關。慢性咽炎患者的咽部黏膜鮮紅，證型多為肺胃熱盛；其咽部黏膜暗紅，證型多為血脈瘀阻；其咽部黏膜淡白，證型多為脾腎陽虛；其咽喉痰多，證型多為脾失健運或痰瘀互阻。喉痹患者的臨床表現(xiàn)復雜。在診治喉痹時應重視將整體與局部辨證相結(jié)合。肺腎陰虛、熱盛灼津、脾虛、津不上承等均可導致喉痹患者發(fā)生咽干的癥狀，在對此類患者進行整體辨證治療的基礎上，對其進行局部辨證治療，并使用玄參、牛蒡子、蟬蛻等藥物對其進行治療。對脾虛濕盛型喉痹患者可使用法半夏、浙貝母、郁金、僵蠶、竹茹、萆薢、澤瀉等藥物進行治療。對咽痛、咽干癥狀較重的喉痹患者可使用玄參、知母、丹皮、牛蒡子、蒲公英等藥物進行治療。對咳嗽、咽癢癥狀較重的喉痹患者可使用蟬蛻、蜜麻黃、杏仁、防風、枇杷葉等藥物進行治療。

3 治療喉痹應注意用藥輕靈

耳鼻咽喉各竅均位于頭面部，屬于上焦。《素問·陰陽應象大論》中說：“因其輕而揚之……其高者，因而越之”。吳鞠通在《溫病條辨》中說“治上焦如羽，非輕不舉”。李浩認為，五官各竅多喜清肅，而惡重濁，應使用麻黃、杏仁、金銀花、桔梗、淡竹葉等質(zhì)地輕清的升散之品治療喉痹。

4 治療喉痹應重視固護脾胃

《素問·平人氣象論》中說：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也；人無胃氣曰逆，逆者死”?！端貑枴れ`蘭秘典論》中說：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。金代李東垣在《脾胃論》中說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。從經(jīng)絡循行方面來說，脾胃與咽喉的關系是：足太陰脾經(jīng)上膈，挾咽，連舌本；足陽明胃經(jīng)其支，從大迎前，下人迎，循喉嚨。脾胃為升降之樞，咽喉為脾胃收納五味精微之要道，是保證脾胃運化功能的基礎。咽喉與脾胃的關系十分密切。脾胃功能失常，通常會在咽喉部位反映出來。李浩認為，現(xiàn)代人飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，喜食冷飲刺激之品，常會傷及脾胃。胃食管反流患者的病情若得不到及時有效的控制，可導致發(fā)生喉痹。應使用木香、白及、半夏、煅瓦楞子等理氣健脾類藥物對此類患者進行治療，盡量少用大黃、黃連、苦參等苦寒藥物（可用知母、蘆根、生地等甘寒藥物代替苦寒藥物）。

5 臨床驗案

岑某，女，50 歲，2019 年4 月15 日來我院門診就診。主訴：咽痛及舌根痛2 月余。該患者2 月前進食辛辣食物后出現(xiàn)咽痛、舌根疼痛、稍有咽干等臨床癥狀，無咯痰、咳嗽、惡寒發(fā)熱等情況，納一般，時有失眠，二便調(diào)。該患者平時飲食清淡，易受涼感冒。查體：其咽部黏膜淡紅，咽后壁淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈沉細。中醫(yī)診斷：喉痹（心脾兩虛）；西醫(yī)診斷：慢性咽炎。治法：健脾理氣、活血安神。方藥：浙貝母10 g、法半夏10 g、玄參10 g、桔梗10 g、炒酸棗仁10 g、白及5 g、木香10 g、煅龍骨20 g、川芎10 g、雞血藤15 g、麥冬10 g、甘草5 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚兩次溫服，共用藥14 d。二診時，該患者咽痛減輕，無明顯舌根痛，睡眠較前有所改善，偶有上腹疼痛，無咽干、咯痰、咳嗽等癥狀，納可，二便調(diào)。查體：咽部黏膜淡紅，咽后壁淋巴濾泡增生較前減少，雙側(cè)扁桃體無腫大。舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈沉細。治法：健脾理氣、滋陰安神。方藥：浙貝母10 g、玄參10 g、桔梗10 g、炒酸棗仁10 g、白及10 g、木香10 g、煅龍骨20 g、砂仁（后下）5 g、薏苡仁15 g、石斛10 g、葛根15 g、甘草5 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚兩次溫服，共用藥14 d。

按語：該患者素體脾虛、運化無力，進食辛辣食物后脾胃功能受損加重，導致其胃氣不和、上逆咽喉，進而導致其發(fā)生咽痛、舌根痛等癥狀。脾胃為氣血生化之源，脾胃虛損可導致氣血并虧，心氣虛弱可導致失眠。故應對該患者采用健脾理氣、活血安神法進行治療。為其所用方藥中的法半夏、木香具有理氣醒脾的功效；白及具有健胃養(yǎng)血的功效；玄參、桔梗、麥冬具有清熱利咽的功效；煅龍骨具有重鎮(zhèn)安神的功效；川芎、雞血藤具有活血通絡的功效。采用上述藥物對該患者進行治療后，其咽部癥狀減輕，又出現(xiàn)上腹疼痛癥狀。對該患者采用健脾理氣、滋陰安神法繼續(xù)進行治療。除去前方中的川芎及雞血藤，加入具有健脾溫胃功效的砂仁、薏苡仁、具有解肌生津功效的葛根及具有養(yǎng)陰益胃功效的石斛。使用該方對患者進行治療后其臨床癥狀得到有效的改善。囑該患者控制飲食，進行適當?shù)腻憻?，作息有?jié)，此后其病情暫未復發(fā)。在本驗案中，李浩注意固護脾胃，重視咽喉與脾胃的聯(lián)系，同時考慮到患者存在正氣虧虛的情況，未使用攻伐之品對其進行治療，以防其傷及正氣，也未采用大補滋膩的藥物對其進行治療，以防其虛不受補。該患者初診時，為其采用健脾清咽法對其進行治療，并使用少量活血通絡類藥物。該患者二診時，根據(jù)其出現(xiàn)的新癥狀，及時調(diào)整用藥思路，采用健脾溫胃法對其進行治療，并使用解肌益胃類物，使其胃氣來復、和降順達，癥狀得到緩解。李浩在對該患者進行診治的過程中，用藥思路靈活，不拘泥于古方，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學中咽喉反流性疾病的診治思路對其進行治療，取得良好的治療效果。

6 討論

李浩認為，對喉痹患者進行診治時，應重視因地因時制宜，并根據(jù)咽喉疾病的特殊性，對其進行整體與局部辨證結(jié)合治療。傳統(tǒng)醫(yī)學中的胃氣上逆與現(xiàn)代醫(yī)學中的胃食管反流具有相似之處。治療喉痹時需重視咽喉與脾胃之間的密切關系，參照現(xiàn)代醫(yī)學的理論，對此類患者進行有針對性的治療。