余新艷，楊建云

腦卒中是神經(jīng)科常見病，具有致殘、致死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響國民生活質(zhì)量和生命健康[1]。隱源性腦卒中(cryptogenic stroke，CS)是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)評估或標(biāo)準(zhǔn)評估+高級評估后仍不能確定腦卒中病因的腦卒中，在所有缺血性卒中中占10%～40%[2]。近年來大量的研究表明，高達(dá)50%的隱源性腦卒中病人可伴有卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，表明二者具有明顯相關(guān)性[3]。因此，如何準(zhǔn)確診斷隱源性腦卒中病人是否存在卵圓孔未閉，對臨床治療具有重要意義。隨著經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(c-TCD)在篩查卵圓孔未閉中的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為研究卵圓孔未閉與偏頭痛關(guān)系的熱門技術(shù)[4]。本研究探討c-TCD在隱源性腦卒中中的應(yīng)用價值，為卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中提供安全、準(zhǔn)確的檢測手段，為疾病的預(yù)防、治療、評估提供客觀參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月在銀川市第一人民醫(yī)院經(jīng) CT/磁共振成像(MRI)檢查證實為缺血性腦卒中，并根據(jù) TOAST分型[5]臨床診斷為隱源性腦卒中的80例病人作為觀察組，其中男38例，女42例；年齡25～72(46.43±5.27)歲。同期門診CT/MRI檢查排除腦卒中的80例病人為對照組，男34例，46例；年齡20～72(45.19±5.31)歲。兩組病人年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因嚴(yán)重心肺疾患、癲癇、意識障礙、協(xié)調(diào)認(rèn)知障礙等無法完成 Valsalva 動作者；②妊娠、凝血功能障礙者；③顳窗閉合者；④因穿刺血管原因無法完成造影劑注射者；⑤拒絕簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及材料 選用德國DWL Doppler BOX型彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，利用發(fā)泡試驗軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。準(zhǔn)備18 G留置針、三通管1個，10 mL注射器2支，250 mL生理鹽水1袋。

1.2.2 病人準(zhǔn)備 ①病人進(jìn)行Valsalva動作訓(xùn)練：快速深吸氣后屏氣維持5～10 s后呼氣[6]；②一側(cè)肘靜脈置入18 G留置針。

1.2.3 操作方法[7]病人仰臥，上肢處于水平位，留置針連接三通管。2 Hz探頭經(jīng)顳窗監(jiān)測一側(cè)大腦中動脈(MCA)主干。用一支注射器抽取9 mL生理鹽水+1滴自體血，另一支注射器從生理鹽水袋中抽取1 mL潔凈空氣，均通過三通管與18G套管針通路相連，來回快速推吸至少20次制成激活生理鹽水。病人平靜呼吸時立即“彈丸式”團(tuán)注。觀察11～25 s內(nèi)有無微栓子信號(MES)，如陰性或僅有少量MES，病人平臥休息2 min后，重復(fù)上述操作后5 s，做Valsalva動作，觀察11～25 s內(nèi)是否有MES，如陰性，可重復(fù)進(jìn)行1次。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Valsalva動作有效標(biāo)準(zhǔn) 大腦中動脈收縮期流速降低30 cm/s或平均流速降低25 cm/s[8]。

1.3.2 右向左分流(right-to-left shunt，RLS) 分級標(biāo)準(zhǔn) 0級：無MES；Ⅰ級：1～10個MES；Ⅱ級：>10個MES，但未成“簾狀”；Ⅲ級：成“簾狀”，不能區(qū)分單個栓子。Ⅰ級及以上均為陽性，微栓子量越多則未閉合的卵圓孔直徑越大[6]。

1.3.3 RLS分型標(biāo)準(zhǔn) 靜息狀態(tài)下監(jiān)測到MES為固有型；在Valsalva 動作下監(jiān)測到MES為潛在型[9]。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組卵圓孔未閉的檢出率；②比較兩組年齡<55歲與年齡≥55歲病人卵圓孔未閉的發(fā)生率；③分析兩組卵圓孔未閉檢出病人的分型和分級特點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組卵圓孔未閉檢出率比較 觀察組卵圓孔未閉檢出率為45.00%，對照組卵圓孔未閉檢出率為22.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組卵圓孔未閉檢出率比較 單位：例(%)

2.2 兩組年齡<55歲與年齡≥55歲卵圓孔未閉檢出率比較 觀察組年齡<55歲病人中卵圓孔未閉檢出率(55.36%)明顯高于年齡≥55歲病人(20.83%)，同時也高于對照組年齡<55歲病人(25.45%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組年齡<55歲與≥55歲病人中卵圓孔未閉檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(25.45%與16.00%，P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同年齡段病人卵圓孔未閉檢出率比較 單位：例(%)

2.3 兩組卵圓孔未閉陽性病人RLS分型與分級情況比較 兩組卵圓孔未閉陽性病人固有型、潛在型占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組RLS分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組卵圓孔未閉陽性病人RLS分型情況比較 單位：例(%)

表4 兩組卵圓孔未閉陽性病人RLS分級情況比較 單位：例(%)

3 討 論

卵圓孔在胎兒期是心臟正常的生理通道，維持胎兒血液循環(huán)，一般在出生后第1年內(nèi)閉合，70%～75%兒童在2歲時卵圓孔在解剖上完全閉合，若>3歲兒童卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉[10]。Amin等[11]研究認(rèn)為卵圓孔未閉是隱源性腦卒中的重要危險因素。卵圓孔未閉導(dǎo)致腦卒中的最可能機(jī)制是反常性栓塞，由于右心房壓力高于左心房，靜脈系統(tǒng)和右心栓子通過異常RLS通路進(jìn)入左心和體循環(huán)，進(jìn)而引起腦血管栓塞，其中卵圓孔未閉占 RLS 通路的95%[12]。經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)被認(rèn)為是診斷卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，其優(yōu)勢在于可以觀察解剖特征，但因其是侵入性操作，咽喉部插管使部分病人不能耐受或有恐懼心理，且TEE探頭經(jīng)過咽喉部，病人無法閉合聲門，都影響Valsalva動作的配合，可能導(dǎo)致假陰性。研究表明，有效的 Valsalva動作可使每種診斷方法陽性率提高 26%～28%[14]。而c-TCD的優(yōu)勢為非侵入性操作，病人能輕松完成一個有效的Valsalva動作，并且可在監(jiān)測間歇期多次指導(dǎo)訓(xùn)練病人Valsalva動作，同時操作者可通過觀察血流速度的變化判斷Valsalva動作是否有效，減少潛在型卵圓孔未閉的漏診。有研究表明c-TCD對卵圓孔未閉診斷陽性率明顯高于經(jīng)胸心臟超聲(TTE)，并高于TEE[15]。近年來有研究認(rèn)為，c-TCD在診斷卵圓孔未閉方面與TEE診斷有較高的一致性，可作為卵圓孔未閉篩查的一線檢查方法[16]。

本研究利用c-TCD檢查顯示，觀察組中卵圓孔未閉陽性率為45.00%，明顯高于對照組的22.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與Saver等[17]報道的卵圓孔未閉在正常人群中約占1/4，在隱源性腦卒中病人中可達(dá) 1/2的結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組年齡<55歲隱源性腦卒中病人中卵圓孔未閉檢出率為55.36%，明顯高于年齡≥55歲病人的20.83%，同時高于對照組年齡<55歲病人的25.45%，進(jìn)一步印證了卵圓孔未閉與青年隱源性腦卒中關(guān)系密切，而與中老年隱源性腦卒中無明顯相關(guān)性[18]。在分型診斷上，本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組通過標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動作篩查出的潛在型卵圓孔未閉，占所篩查卵圓孔未閉的比例分別為41.67%和44.44%，提示卵圓孔未閉不同分型與隱源性腦卒中的發(fā)生無相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，兩組RLS分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究表明，RLS分級大小與腦卒中發(fā)病率呈正相關(guān)[19]。c-TCD能準(zhǔn)確篩查卵圓孔未閉及分型、分級的原因包括：c-TCD是利用注射混血激活鹽水來判斷大腦動脈在一定時間窗內(nèi)是否存在MES，如存在MES，則表明病人存在RLS，并且大部分病人在靜息時，卵圓孔是閉合的，在右心房壓力高于左心房時未閉合的卵圓孔才打開。一個有效的Valsava動作可使胸腔壓力升高，潛在異常通道在激發(fā)下暫時開放，可探查潛在型RLS。同時卵圓孔未閉直徑越大，通過的微栓子越多，腦卒中的發(fā)生率也越高[20]。

中國腦卒中流行學(xué)調(diào)查顯示，近30年來我國患病率上升了2.5倍，是成年人群致死、致殘的首位病因[21]。而卵圓孔未閉所致腦卒中病人中青年居多，病人多是家庭經(jīng)濟(jì)的主要來源，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。而在腦卒中病人的治療中，查找腦梗死的病因并據(jù)此制定相應(yīng)的治療方案和二級預(yù)防措施是必不可少的環(huán)節(jié)[22]。因此，尋找能快速、準(zhǔn)確、廉價、便捷的診斷卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中的檢查方法并指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。本研究證實c-TCD在卵圓孔未閉診斷中的準(zhǔn)確率高，操作簡單方便，同時檢查無創(chuàng)、無痛，價格便宜可反復(fù)監(jiān)測，故建議臨床醫(yī)生對于隱源性腦卒中病人，尤其是中青年病人，應(yīng)盡快進(jìn)行c-TCD檢查以明確是否為卵圓孔未閉所致。做到早診斷、早治療，減輕病人病痛，盡可能減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因c-TCD可準(zhǔn)確分級，所以對于無腦梗死卵圓孔未閉人群，如c-TCD監(jiān)測到Ⅲ級RLS，提示發(fā)生隱源性腦卒中風(fēng)險增大，臨床可預(yù)防性用藥并定期隨訪觀察。

綜上所述，c-TCD診斷卵圓孔未閉準(zhǔn)確可靠，能對卵圓孔未閉所致隱源性腦卒中進(jìn)行準(zhǔn)確篩查以及分型、分級。故應(yīng)作為臨床上隱源性卒中病因篩查、評估療效的常規(guī)檢查手段。c-TCD具有廉價、無痛無創(chuàng)、易操作、簡單易學(xué)、病人依從性好等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛在基層醫(yī)療單位進(jìn)行推廣。