梁漢祥，李新春

血管影像學(xué)檢查可判斷腦血管病變部位、狹窄程度，但無(wú)法清晰顯示血管管壁或斑塊結(jié)構(gòu)[1-3]。近年來(lái)，高分辨磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)因具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好、空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示血管狹窄程度，準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)及成分特征，提供管壁結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊生物學(xué)特性，并且可提供動(dòng)脈狹窄局部血管重構(gòu)模式[4]。但報(bào)道多側(cè)重于研究大腦中動(dòng)脈狹窄程度在50%以上者與腦梗死的關(guān)系，而鮮有報(bào)道狹窄程度為50%及以下的病人腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]?；诖?，本研究探討HRMRI用于癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病人梗死類(lèi)型的評(píng)估，旨在為該病臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年10月于茂名市人民醫(yī)院收治的58例癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病人的臨床資料，其中男39例，女19例，年齡18～85(61.52±11.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像、數(shù)字減影血管造影、磁共振血管成像等確診為癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，2周內(nèi)出現(xiàn)過(guò)腦梗死，癥狀主要由病變血管所致，狹窄程度為50%及以下；②規(guī)律服用降脂類(lèi)及抗血小板聚集類(lèi)藥物；③于入院2周內(nèi)完成HRMRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、腎、肺等重要臟器功能不全；②伴動(dòng)脈夾層、血管炎、煙霧病等非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變；③存在心源性栓塞證據(jù)，如深靜脈血栓、心房顫動(dòng)等；④有磁共振檢查禁忌證者。根據(jù)彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)所示將梗死類(lèi)型分為穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死(perforating artery infarct，PAI)、皮質(zhì)支供血區(qū)梗死(pial infarct，PI)、分水嶺梗死(border zone infarct，BZI)及混合型梗死(PAI+BZI、PAI+PI、BZI+PI、PAI+BZI+PI)，其中將PAI、PI、BZI納為A組(單型梗死，36例)，將PAI+BZI、PAI+PI、BZI+PI、PAI+BZI+PI納入B組(混合型梗死，22例)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用德國(guó)西門(mén)子生產(chǎn)的3.0 TMagnetom Verio磁共振成像系統(tǒng)及標(biāo)準(zhǔn)8通道頭顱線圈進(jìn)行檢查。掃描序列包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、DWI，顱腦三維時(shí)間飛越法磁共振成像(three-dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)檢查。另于病變部位垂直血管予以HRMRI檢查，掃描序列有脂肪抑制、非對(duì)比血管成像、黑血信號(hào)成像技術(shù)等，以正常血管與狹窄段血管為掃描范圍。HRMRI掃描序列及掃描參數(shù)設(shè)置：①DWI序列，重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)2 321/88 ms，視野(FOV)230 mm×230 mm，矩陣152 mm×121 mm，層厚6 mm；②三維時(shí)間飛躍法(three-dimensional time of flight，3D-TOF)序列：TR 25 ms，TE 3.5 ms，F(xiàn)OV180 mm×180 mm，矩陣376 mm×256 mm，層厚0.7 mm，掃描時(shí)間295 s；③快速場(chǎng)回波(fast field echo，F(xiàn)FE)-平面回波成像(echo planar imaging，EPI)序列：TR 2 000 ms，TE 30 ms，F(xiàn)OV 192 mm×192 mm，矩陣64 mm×64 mm，層厚4.0 mm，掃描時(shí)間507 s；④T1加權(quán)3D快速場(chǎng)回波(T1 weighted image fast field echo，T1-FFE)序列：TR 250 ms，TE 23 ms，F(xiàn)OV 230 mm×183 mm，矩陣256 mm×163 mm，層厚6 mm，掃描時(shí)間43 s；⑤T2加權(quán)3D快速自旋回波(T2 weighted image turbo spin echo，T2-TSE)序列：TR 2 223 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 230 mm×183 mm，矩陣352 mm×222 mm，層厚6 mm，掃描時(shí)間63 s；⑥各向同性T1加權(quán)容積成像(T1 weighted 3D-volumetric isotropic TSE acquisition，T1-VISTA)序列：TR 800 ms，TE 18 ms，F(xiàn)OV 200 mm×180 mm，矩陣324 mm×292 mm，層厚0.31 mm，掃描時(shí)間360 s；⑦液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuation inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列：TR 7 000 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣328 mm×267 mm，層厚6 mm，掃描時(shí)間120 s。

1.2.2 圖像分析 完成掃描后將相應(yīng)圖像導(dǎo)入醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PASC)，由兩名專(zhuān)門(mén)從事血管影像診斷的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖像分析。將圖像質(zhì)量劃分為4個(gè)等級(jí)[6]：1級(jí)為管壁、管腔完全顯示不清；2級(jí)為管腔較為清晰，斑塊顯示欠清晰；3級(jí)為管腔、管壁、斑塊顯示基本清晰；4級(jí)為未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，斑塊結(jié)構(gòu)顯示十分清晰。參照華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)疾病試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，對(duì)狹窄率進(jìn)行計(jì)算。矢狀位HRMRI上手動(dòng)勾畫(huà)并測(cè)量病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段最狹窄層面管腔直徑，參照點(diǎn)選擇病灶側(cè)或?qū)?cè)正常血管層面，計(jì)算狹窄率。狹窄率=(1-管腔直徑/參照管腔直徑)×100%。計(jì)算血管重構(gòu)指數(shù)(RI)=最窄層面血管面積/參考層面血管面積，對(duì)大腦中動(dòng)脈血管重構(gòu)方式進(jìn)行判斷，其中血管重構(gòu)指數(shù)為1.05及以上時(shí)判斷為正性重構(gòu)，血管重構(gòu)指數(shù)為0.95及以下時(shí)判斷為負(fù)性重構(gòu)，大于0.95且小于1.05則判斷為無(wú)重構(gòu)。按矢狀位HRMRI，結(jié)合斑塊最厚點(diǎn)方向，將大腦中動(dòng)脈斑塊位置劃分為4個(gè)象限(即前壁、后壁、上壁、下壁)，若斑塊處于兩個(gè)或多個(gè)象限間，以斑塊最厚處所處象限為準(zhǔn)。大腦中動(dòng)脈最狹窄層面斑塊厚度即為斑塊厚度，斑塊累及HRMRI層數(shù)乘以層厚即為斑塊長(zhǎng)度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組大腦中動(dòng)脈M1段狹窄率及正性重構(gòu)與負(fù)性重構(gòu)發(fā)生率，并分析兩組病變血管情況(包括斑塊長(zhǎng)度、斑塊厚度、斑塊位置)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血管狹窄程度、斑塊長(zhǎng)度、斑塊厚度比較 A組PAI 25例(69.44%)，PI 7例(19.44%)，BZI 4例(11.11%)；B組PAI+BZI 8例(36.36%)，PAI+PI 2例(9.09%)，BZI+PI6例(27.27%)，PAI+BZI+PI例(27.27%)。A組大腦中動(dòng)脈狹窄程度明顯低于B組(P<0.05)，斑塊厚度明顯小于B組(P<0.05)，兩組斑塊長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組血管狹窄程度、斑塊長(zhǎng)度、斑塊厚度比較(±s)

2.3 兩組斑塊位置分布情況比較 兩組斑塊位置分布情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3及圖1、圖2。

表3 兩組斑塊位置分布情況比較 單位：例(%)

圖1 單型梗死左側(cè)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化病人HRMRI圖像

圖2 混合型梗死左側(cè)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化病人HRMRI圖像

2.4 兩組大腦中動(dòng)脈M1段正性重構(gòu)與負(fù)性重構(gòu)發(fā)生率比較 兩組大腦中動(dòng)脈M1段正性重構(gòu)與負(fù)性重構(gòu)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組大腦中動(dòng)脈M1段正性重構(gòu)與負(fù)性重構(gòu)發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

HRMRI可對(duì)顱內(nèi)血管管壁成像，可準(zhǔn)確判別非動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)類(lèi)似心血管系統(tǒng)正負(fù)性重塑[9-10]。本研究結(jié)果顯示，A組大腦中動(dòng)脈狹窄程度明顯低于B組，預(yù)示與單型梗死比較，混合型梗死者狹窄程度越嚴(yán)重。薛素芳等[11]發(fā)現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)與動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)，狹窄程度越嚴(yán)重，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。DWI可顯示多種腦梗死類(lèi)型，而大腦中動(dòng)脈中度狹窄通常導(dǎo)致PAI(與小栓子或斑塊阻塞穿支動(dòng)脈開(kāi)口有關(guān))，PI較為少見(jiàn)。狹窄程度逐漸增加，大腦中動(dòng)脈狹窄引發(fā)PAI的同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)其他部位梗死。一般情況下，大腦中動(dòng)脈狹窄后遠(yuǎn)端分支血管血流多依賴(lài)同側(cè)大腦前后動(dòng)脈代償，易誘發(fā)分支血管內(nèi)血流紊亂，導(dǎo)致供血區(qū)血流儲(chǔ)備下降，引起血栓形成，最終誘發(fā)PI、BZI。本研究發(fā)現(xiàn)，單型梗死以PAI為主，混合型梗死以PAI+BZI為主，因本研究納入對(duì)象屬大腦中動(dòng)脈狹窄程度為50%及以下的病人，可能與既往研究[12]結(jié)果有所不同。

本研究結(jié)果顯示，A組斑塊厚度明顯小于B組，但斑塊長(zhǎng)度較B組并無(wú)明顯變化，預(yù)示斑塊厚度增加可能與混合型梗死有關(guān)。目前顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊負(fù)荷已被認(rèn)為是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相較于無(wú)癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄，癥狀性狹窄斑塊更厚[13]。周瑜等[14]認(rèn)為較大的斑塊負(fù)荷會(huì)誘發(fā)管腔狹窄，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，且可能在粥樣斑塊基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血等繼發(fā)病變。因此，推測(cè)混合型梗死可能因血栓脫落致遠(yuǎn)端血管阻塞或斑塊局部血栓致穿支動(dòng)脈開(kāi)口阻塞，最終誘發(fā)多個(gè)部位梗死。

本研究結(jié)果顯示，兩組大腦中動(dòng)脈M1段正性重構(gòu)與負(fù)性重構(gòu)發(fā)生率并無(wú)明顯變化，與既往研究[15]結(jié)果相似。血管重構(gòu)屬狹窄血管自身代償選擇，一般存在兩種方式，即正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)。有報(bào)道顯示，負(fù)性重構(gòu)雖會(huì)促使管腔狹窄程度加重，但大部分屬穩(wěn)定斑塊；正性重構(gòu)對(duì)動(dòng)脈管腔大小具有一定維持作用，但通常表現(xiàn)為易損斑塊特性[16]。另有報(bào)道表明，缺血性癥狀與正性重構(gòu)有關(guān)[17]。張丹鳳等[18]發(fā)現(xiàn)，癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄者正性重構(gòu)發(fā)生率明顯高于無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄者。馬飛月等[19]也發(fā)現(xiàn)，正性重構(gòu)較非正性重構(gòu)更為常見(jiàn)，且前者斑塊負(fù)荷大于后者。因此，認(rèn)為管壁正性重構(gòu)可能與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊釋放大量金屬蛋白酶密切相關(guān)，針對(duì)正性重構(gòu)的病變動(dòng)脈，因局部金屬蛋白酶釋放明顯增加，促使斑塊穩(wěn)定性降低，形成斑塊破潰，或有栓子形成，導(dǎo)致遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈栓塞，最終誘發(fā)腦梗死。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組斑塊位置分布情況并無(wú)明顯變化，預(yù)示大腦中動(dòng)脈粥樣斑塊位置分布情況可能與梗死類(lèi)型無(wú)關(guān)。既往報(bào)道認(rèn)為，斑塊位置分布是動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的重要危險(xiǎn)因素，與本結(jié)論存在偏差，可能與樣本量大小、研究對(duì)象的選擇等因素有關(guān)[20]。陳靜等[21]認(rèn)為，大腦中動(dòng)脈斑塊多見(jiàn)于管壁前壁及下壁，但針對(duì)癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄者，PAI血管粥樣斑塊多見(jiàn)于上壁。考慮到本研究對(duì)象為大腦中動(dòng)脈輕型狹窄者，狹窄程度為50%及以下，未出現(xiàn)癥狀性腦卒中前斑塊可能已在前壁形成，斑塊逐漸擴(kuò)增后可能引起穿支動(dòng)脈口阻塞，故PAI血管粥樣斑塊多處于前壁。

綜上所述，大腦中動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度不同，其梗死灶分布情況明顯不同，其中單型梗死以PAI為主，混合型梗死以PAI+BZI為主，而混合型梗死可能與斑塊厚度增加、血管狹窄程度有關(guān)。但本研究屬小樣本、單中心回顧性研究，納入對(duì)象的大腦中動(dòng)脈狹窄率為50%及以下，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚，故今后需加大樣本進(jìn)一步深入探討。