向乾才，羅廷福，張 娟，張?zhí)熨F

冠心病(coronary heart disease，CHD)是因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心臟器質(zhì)性病變，老年人CHD患病率較高，且男性高于女性[1]。隨著人口老齡化的加劇，CHD患病率和致死率明顯升高，給社會(huì)和病人家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前CHD的常用治療方法，主要用于藥物控制效果不佳的穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)和心肌梗死(myocardial infarction，MI)病人的臨床治療[3-4]。冠心病PCI術(shù)后仍可發(fā)生急性心血管事件，準(zhǔn)確評估預(yù)后對提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid binding protein，H-FABP)、胱抑素C(cystatin C，CysC)參與CHD的發(fā)生和發(fā)展過程，可作為CHD臨床診斷的參考指標(biāo)，但關(guān)于H-FABP、CysC與CHD病人預(yù)后的相關(guān)性研究較為少見[5-6]。本研究觀察老年CHD病人血清H-FABP、CysC水平及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)變化，分析血清H-FABP、CysC水平與LVEF的相關(guān)性，探討血清H-FABP、CysC及LVEF檢測對老年CHD病人術(shù)后發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的評估價(jià)值，為改善CHD病人臨床預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月我院收治的85例CHD病人為CHD組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈血管造影確診為CHD，疾病分型依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)擬定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7-9]；②在我院實(shí)施PCI術(shù)；③年齡在60歲以上；④簽署知情同意書，配合治療和隨訪，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、嚴(yán)重心臟瓣膜病和感染性疾病病人；②內(nèi)分泌疾病、自身免疫疾病以及惡性腫瘤病人；③肝腎功能障礙病人；④臨床資料和隨訪缺失病人；⑤PCI術(shù)后心絞痛未得到有效緩解進(jìn)行二次手術(shù)病人。CHD組85例，其中男52例，女33例；年齡60～76(68.59±4.69)歲；病程5～12(8.29±2.69)年；SAP 22例，UAP 47例，MI 16例。選取同期健康體檢健康的老年人50名為對照組，其中男27名，女23名；年齡60～75(68.24±4.52)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo)及方法 抽取入院或體檢時(shí)空腹肘靜脈血4 mL，以1 000 g離心力離心15 min，小心分離血清。采用免疫比濁法檢測受試者血清H-FABP、CysC水平，試劑盒購于邁克公司。應(yīng)用多普勒超聲儀(5000型，飛利浦)測量受試者LVEF。

1.2.2 跟蹤隨訪 PCI術(shù)后進(jìn)行1年的臨床隨訪，記錄術(shù)后1年內(nèi)MACE，包括心源性死亡、心肌梗死、病變血管再狹窄以及支架血栓等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清H-FABP、CysC及LVEF比較 CHD組血清H-FABP、CysC水平高于對照組，LVEF低于對照組(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組H-FABP、CysC及LVEF比較(±s)

2.2 不同疾病類型CHD病人血清H-FABP、CysC及LVEF比較 MI組血清H-FABP、CysC水平高于UAP組和SAP組，而UAP組血清H-FABP、CysC水平高于SAP組(P<0.05)；MI組LVEF值明顯低于UAP組及SAP組，UAP組LVEF低于SAP組(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同疾病類型CHD病人血清H-FABP、CysC及LVEF比較(±s)

2.3 CHD病人血清H-FABP、CysC水平與LVEF的相關(guān)性 CHD病人血清H-FABP、CysC水平與LVEF值均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而血清H-FABP與CysC水平呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 血清H-FABP、CysC水平與LVEF的相關(guān)性(r值)

2.4 不同預(yù)后病人血清H-FABP、CysC水平及LVEF比較 85例CHD病人中術(shù)后1年發(fā)生MACE 27例，發(fā)生率為31.76%。MACE組H-FABP、CysC水平高于非MACE組，LVEF明顯低于非MACE組(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同預(yù)后病人H-FABP、CysC及LVEF比較(±s)

2.5 H-FABP、CysC及LVEF檢測對CHD病人發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值 H-FABP、CysC及LVEF預(yù)測CHD發(fā)生MACE的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.850，0.842，0.847；最佳臨界值分別為H-FABP<23.89 ng/mL、CysC<1.94 mg/L、LVEF>58.44%；聯(lián)合檢測的AUC為0.932，預(yù)測靈敏度為92.6%，特異性為82.8%。詳見表5、圖1～圖3。

表5 H-FABP、CysC及LVEF檢測對CHD病人發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值

圖1 H-FABP、CysC預(yù)測CHD病人發(fā)生MACE的ROC曲線

圖2 LVEF預(yù)測CHD病人發(fā)生MACE的ROC曲線

圖3 H-FABP、CysC及LVEF聯(lián)合檢測預(yù)測CHD病人發(fā)生MACE的ROC曲線

3 討 論

CHD是冠狀動(dòng)脈阻塞或狹窄引起的心肌壞死、心肌缺血缺氧性心臟病，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、陣發(fā)性心跳加快以及心絞痛等，高血壓、高血脂和遺傳是CHD發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素[10]。目前，CHD已成為全球人類死亡的首要原因，我國冠心病死亡人數(shù)位居全球第2位。PCI是臨床上治療CHD的主要方法，應(yīng)用經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通病變冠狀動(dòng)脈，改善心肌血流灌注狀況，從而有效緩解心肌缺血癥狀[11]。CHD病人預(yù)后與病變部位、血管狹窄程度及支數(shù)、支架數(shù)量和抗凝藥物使用等有關(guān)，準(zhǔn)確評估病人預(yù)后對及時(shí)采取有效干預(yù)措施、提高病人生活質(zhì)量尤為重要[12-13]。本研究對85例老年CHD病人隨訪1年，隨訪期間發(fā)生MACE 27例，提示CHD病人PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生率較高，突顯出預(yù)測CHD病人預(yù)后的重要性。

H-FABP是一種敏感度較高的心肌缺血早期標(biāo)志物，對評估缺血性心肌病病人病情和預(yù)后具有重要意義[14]。H-FABP特異性存在于心肌細(xì)胞中，心肌缺血、缺氧損傷時(shí)，心肌由糖供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅峁┠?，引起H-FABP迅速釋放入血[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血損傷后，血清H-FABP水平在2～3 h即開始升高，4～8 h可達(dá)到峰值，變化速度較肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)記物更快[16]。CysC廣泛存在于有核細(xì)胞中，能夠抑制半胱氨酸蛋白酶活性，減少蛋白酶對細(xì)胞的影響。研究表明，CysC參與中性粒細(xì)胞的趨化過程，發(fā)揮調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用；另外，CysC參與動(dòng)脈粥樣硬化過程，當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)硬化斑塊或發(fā)生急性梗死時(shí)，血漿CysC水平明顯升高[17-18]。因此，CysC可作為冠心病診斷和預(yù)后判斷的參考指標(biāo)。LVEF是反映左心室收縮功能的常用指標(biāo)，CHD病人心肌缺血缺氧損傷，心臟超負(fù)荷工作導(dǎo)致心肌收縮功能降低，心排血量減少，LVEF明顯下降[19]。本研究結(jié)果顯示，CHD組血清H-FABP、CysC水平高于對照組(P<0.001)，而LVEF值低于對照組(P<0.05)；另外，在不同類型冠心病病人血清H-FABP、CysC水平及LVEF值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相關(guān)性分析顯示，CHD病人血清H-FABP、CysC與LVEF均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說明H-FABP、CysC及LVEF與CHD的發(fā)生和發(fā)展存在密切聯(lián)系，隨著CHD病情加重，病人心功能明顯降低，血H-FABP、CysC水平升高，血清H-FABP、CysC和LVEF可作為判斷CHD病人病情的參考指標(biāo)。

進(jìn)一步分析血H-FABP、CysC水平及心功能指標(biāo)LVEF檢測對評估CHD病人術(shù)后發(fā)生MACE的應(yīng)用價(jià)值，其中術(shù)后1年發(fā)生MACE病人血清H-FABP、CysC水平高于未發(fā)生MACE病人，LVEF值低于非MACE病人，提示血清H-FABP、CysC升高和LVEF降低與CHD病人近期發(fā)生MACE有關(guān)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，H-FABP、CysC及LVEF預(yù)測CHD發(fā)生MACE的AUC分別為0.850、0.842、0.847，最佳臨界值分別為H-FABP<23.89 ng/mL、CysC<1.94 mg/L、LVEF>58.44%，說明H-FABP、CysC及LVEF檢測對預(yù)測CHD病人1年內(nèi)發(fā)生MACE應(yīng)用價(jià)值較高，而3者聯(lián)合檢測的AUC大于單獨(dú)檢測，且診斷靈敏度也高于單獨(dú)檢測；聯(lián)合檢測具有更佳評估效能，可以提高預(yù)測的靈敏度，降低漏診率。

綜上所述，老年CHD病人血清H-FABP、CysC水平及心功能與PCI術(shù)后MACE發(fā)生有關(guān)，血清H-FABP、CysC水平及LVEF可作為評估CHD病人預(yù)后的參考指標(biāo)。