許紹信，劉勁松，陶延麗

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指因心臟結(jié)構(gòu)或心臟功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損而引起的一組臨床綜合征。慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，臨床以心室重構(gòu)、左心室功能降低為主要特征，病人主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動耐力受限及體液潴留，病情危重且復(fù)雜多變，是導(dǎo)致心血管疾病病人死亡的主要原因之一，被視為21世紀心血管領(lǐng)域最主要的兩大挑戰(zhàn)之一[1-2]。近年來，隨著西醫(yī)醫(yī)療水平的明顯提升，慢性心力衰竭的臨床診治獲得了長足的進步，其治療方式包括藥物治療、心室同步化治療和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等，但受多種因素影響，均未取得理想的療效，慢性心力衰竭臨床病死率仍呈逐年增加的趨勢[3]。中醫(yī)對慢性心力衰竭的認識有著悠久的歷史，并積累了豐富的治療經(jīng)驗。中醫(yī)認為本病發(fā)病的根本病機在于心氣虛乏、瘀血阻絡(luò)，病人發(fā)病早期主要表現(xiàn)為心氣虧虛，長此以往，損及肺、脾、腎等臟器，導(dǎo)致多臟器功能障礙，故治療應(yīng)以補益心氣、活血利水為原則。芪參益氣滴丸是一種運用現(xiàn)代先進技術(shù)將黃芪、丹參、降香中有效成分進行提取而制成的中藥制劑，具有活血通脈、強心益氣之功效，可多角度、多靶點、多途徑治療慢性心力衰竭。本研究觀察芪參益氣滴丸聯(lián)合曲美他嗪對老年慢性心力衰竭病人心率變異性及心功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年5月收治的老年慢性心力衰竭病人90例，西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中慢性心力衰竭的診斷標準[4]。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心腎陽虛、血瘀水停證的辨證要點[5]，主癥：心悸、氣短。次癥：①胸脅作痛，脅下痞塊，面色晦暗，頸部青筋暴露，下肢浮腫，唇甲紫青，舌質(zhì)暗紫，舌邊有瘀斑或瘀點，脈澀、結(jié)代；②肢冷體寒，腹脹，浮腫，尿少，便溏，面色灰青，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈沉細；③咯痰，咳嗽，肢冷畏寒，面部、肢體浮腫，腹脹，尿少，口唇青紫，舌質(zhì)黯淡，舌苔白滑，脈細促、結(jié)代。納入標準：符合上述診斷標準；年齡60～80歲；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級[4]；病人簽署知情同意書。排除標準：并發(fā)急性心肌梗死、心源性休克、肺栓塞、惡性腫瘤、惡性心律失常、全身嚴重感染等疾病者；合并肝腎功能障礙、全身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神障礙疾病者；治療依從性極差者。將90例病人隨機分為觀察組與對照組。觀察組45例，男28例，女17例；年齡60～78(69.5±3.3)歲；病程1～13(5.7±0.8)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級35例。對照組45例，男30例，女15例；年齡61～79(69.1±3.5)歲；病程1～14(5.6±1.0)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級36例。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括控制每日飲水和攝鹽量，結(jié)合病人病情給予利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃制劑等進行治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服曲美他嗪片(南京恒生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20073969，規(guī)格：每片20 mg)治療，每次20 mg，每日3次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加服芪參益氣滴丸(天士力制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20030139，規(guī)格：每袋0.5 g)治療，每次0.5 g，每日3次，飯后30 min溫水沖服。兩組均以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標 ①生活質(zhì)量：采用明尼蘇達大學(xué)制定的心力衰竭生活質(zhì)量問卷調(diào)查表評估病人治療前后生活質(zhì)量。主要包括病人對自己身體健康的滿意度、對自己疾病的認識、與周圍人群的關(guān)系、心理狀況、生活自理能力、社會生活能力等方面，分值越高，代表生活質(zhì)量越低。② 6 min 步行距離試驗：分別于治療前后進行6 min 步行距離試驗，于30 m 直走廊測量，采用Bittner 方案測定病人6 min內(nèi)能完成的最大步行距離。③心率變異性(HRV)：使用中華醫(yī)學(xué)會全國HRV協(xié)作組規(guī)定的統(tǒng)一檢測方法分析HRV指標，HRV時域指標主要包括全部竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)、RR間期平均值標準差(SDANN)、相鄰NN之差>50 ms的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比(PNN50)。④心功能指標：應(yīng)用全數(shù)字心臟彩色多普勒超聲診斷儀測定左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)，并計算左心室射血分數(shù)(LVEF)。⑤采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定病人治療前后血漿腦鈉肽(BNP)水平。

1.4 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定的療效標準，顯效：臨床癥狀消失，心力衰竭得到控制，心功能提高2級以上，療效指數(shù)降低70%以上；有效：臨床癥狀得到緩解，心力衰竭得到一定程度的改善，心功能提高1～2級，療效指數(shù)降低30%～70%；無效：臨床癥狀未得到改善，心功能提高不足1級，甚至出現(xiàn)惡化，療效指數(shù)降低不足30%。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為91.1%，對照組總有效率為71.1%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分和6 min 步行距離比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評分和6 min 步行距離比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組生活質(zhì)量評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，6 min 步行距離均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后生活質(zhì)量評分、6 min 步行距離改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分和6 min 步行距離比較(±s)

2.3 兩組治療前后HRV指標比較 治療前，兩組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SDNN、SDANN、RMSDD及PNN50均明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后SDNN、SDANN、RMSDD及PNN50均明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HRV指標比較(±s)

2.4 兩組治療前后心功能指標和BNP水平比較 治療前，兩組LVEDV、LVESV、LVEF及BNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEDV、LVESV及BNP均較治療前明顯降低(P<0.05)，LVEF均較治療前明顯升高(P<0.05)，觀察組治療后LVEDV、LVESV及BNP均低于對照組(P<0.05)，LVEF高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心功能指標和血BNP水平比較(±s)

3 討 論

慢性心力衰竭是臨床大部分心血管疾病的終末期表現(xiàn)之一，其臨床發(fā)病率隨病人年齡的增長而不斷增加，是導(dǎo)致心血管疾病病人死亡的主要病因之一[6]。據(jù)王鵬軍等[7]研究顯示，我國500萬成年慢性心力衰竭病人中，60～75歲發(fā)病人數(shù)占45.6%，70～80歲發(fā)病人數(shù)占52.3%，因此，老年病人成為慢性心力衰竭的高發(fā)人群。慢性心力衰竭的發(fā)病受多種因素的影響，自主神經(jīng)功能紊亂在其中扮演著重要的角色。臨床研究表明，自主神經(jīng)功能持續(xù)紊亂易導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)對心血管的調(diào)控功能出現(xiàn)障礙，進而引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變及心室重構(gòu)，加劇病情惡化[8]。HRV是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性及評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡性的重要指標，其能夠客觀提供有關(guān)竇房結(jié)自律性調(diào)節(jié)的全部重要信息，是目前臨床公認的預(yù)測慢性心力衰竭死亡率的重要指標，HRV 水平越低，則意味著病人死亡風險越高[9]。HRV分為時域分析指標和頻域分析指標，SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均為HRV的時域分析指標，其中SDNN能夠反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的總體活性變化，SDANN能夠有效反映交感神經(jīng)張力的變化，RMSSD和PNN50均能夠有效反映副交感神經(jīng)張力的變化。BNP主要是由左心室容積擴張和(或) 壓力負荷升高時由心室釋放出的心臟神經(jīng)激素，其在慢性心力衰竭病人血漿中的表達水平明顯高于非心力衰竭人群，對慢性心力衰竭的臨床診斷和預(yù)后評估均具有重要的價值[10]。此外，LVEF等心功能指標也是預(yù)測慢性心力衰竭臨床病死率的重要指標。2002年美國胸科學(xué)會發(fā)布6 min步行試驗指南，指出6 min步行能夠客觀反映慢性心力衰竭的心功能和運動耐量，并對慢性心力衰竭病人的病死率具有較好的預(yù)測價值。

目前，西醫(yī)治療慢性心力衰竭以藥物治療和非藥物治療兩種方式為主，藥物治療因存在藥物禁忌證和毒副反應(yīng)嚴重等弊端而限制了其臨床應(yīng)用范圍；心室同步化等非藥物治療雖取得了明顯的療效，但因其治療費用較為昂貴，導(dǎo)致大部分病人難以受益。慢性心力衰竭歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“胸痹”等范疇，中醫(yī)認為，心藏神，主血脈，為五臟六腑之大主。病人心病日久，心氣受損，致使心脈失養(yǎng)，血行無力，脈道失利，瘀血內(nèi)生，久而導(dǎo)致氣虛血瘀，瘀血水停，水、血、氣相互作用，因虛致實，因?qū)嵏摗９时静俦咎摌藢嵵Y，心氣虛乏是其本，瘀血阻絡(luò)是其標，治療應(yīng)以補益心氣、活血利水為原則。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七和降香組成，方中重用黃芪大補元氣、利尿消腫，祛瘀而不傷正，可促使氣旺而血行；三七、丹參通經(jīng)活絡(luò)、活血止痛；降香活血化瘀、理氣止痛。四藥合用，融活血、補氣、利水于一方，共奏益氣強心、活血通脈之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪皂苷具有擴張血管、降低外周血管阻力、減輕心臟負荷的作用，同時，黃芪還具有明顯的強心作用，表現(xiàn)為可促進衰竭心臟收縮振幅增大以及提高心排血量[11]；三七總皂甙具有抗凝、抗血小板聚集、改善心肌缺血等作用[12]；丹參具有增加冠狀動脈血流量、改善血流微循環(huán)、提高心臟射血分數(shù)以及維持缺血心肌能量代謝的作用[13]；降香具有改善冠狀動脈血流量、抑制血栓形成及促進血管再生的作用[14]。謝東霞等[15]研究表明，黃芪、丹參、降香等中藥能夠明顯降低心力衰竭病人體內(nèi)的炎性因子水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度被激活，從而有效預(yù)防心室重構(gòu)發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組，生活質(zhì)量評分、6 min 步行距離、LVEDV、LVESV、LVEF、SDNN、SDANN、RMSDD、PNN50及BNP水平改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示芪參益氣滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療老年慢性心力衰竭能夠明顯改善病人的心功能，提高HRV，降低BNP水平，增強病人運動耐量，有助于改善病人生活質(zhì)量。