邸 濤，高小麗，高江彥，王永軍，曹紅濤

心力衰竭是各種心臟病的終末階段，具有較高的致殘率、死亡率，心臟功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，無法將靜脈回心血量完全排出心臟外，進(jìn)而導(dǎo)致動脈血液灌注不足，靜脈血液淤積，引起心臟循環(huán)障礙[1]。該病以肺循環(huán)淤血為首發(fā)癥狀，病人早期可表現(xiàn)為乏力、運(yùn)動耐力減弱，進(jìn)而表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克，直接威脅病人生命安全[2-3]。本研究采用伊伐布雷定聯(lián)合美托洛爾治療心力衰竭，觀察其臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2019年2月我院收治的126例心力衰竭病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組前1個月內(nèi)未服用與本研究相關(guān)的藥物；治療前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；心電圖檢查顯示竇性心律，心率≥70次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月內(nèi)病情惡化；近期準(zhǔn)備行心臟瓣膜手術(shù)；先天性心臟??；伴嚴(yán)重心律失常；肝腎功能嚴(yán)重障礙；伴惡性腫瘤；存在本研究藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組63例，男36例，女27例；年齡50～84(66.25±5.42)歲；病程3～17(7.25±2.65)年；根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅲ級42例，Ⅳ級21例；原發(fā)病：高血壓性心臟病29例，冠心病18例，擴(kuò)張型心肌病8例，風(fēng)濕性心臟病8例。觀察組63例，男35例，女28例；年齡50～85(66.52±5.51)歲；病程2～15(7.13±2.52)年；NYHA心功能分級：Ⅲ級40例，Ⅳ級23例；原發(fā)?。焊哐獕盒孕呐K病26例，冠心病17例，擴(kuò)張型心肌病10例，風(fēng)濕性心臟病10例。兩組病人年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括抗凝、強(qiáng)心、調(diào)脂、抗心肌缺血、硝酸酯類等藥物治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)治療上采用β受體阻滯劑治療，即口服酒石酸美托洛爾片(珠海同源藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20057288，規(guī)格：每片25 mg)，起始劑量為每次6.20 mg，每日2次，之后每2周增加1倍劑量，最大劑量不超過每次25 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定片(商品名：可蘭特，Les Laboratoires Servier Industrie生產(chǎn)，批號：H20150217，規(guī)格：每片5 mg)，初始劑量為每次2.5 mg，每日2次，根據(jù)病人心率適時調(diào)整藥物劑量，最大劑量不超過每次7.5 mg。兩組病人達(dá)到最大治療劑量時繼續(xù)治療，治療周期均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測 分別于治療前、治療6個月后，晨起抽取病人肘靜脈血3 mL，利用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清中NT-proBNP含量。

1.3.2 炎性因子檢測 于治療前、治療6個月后，晨起采集靜脈血5 mL，利用免疫濁度法檢測白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3.3 心功能指標(biāo)檢測 通過心臟彩超檢測兩組LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心率。

1.3.4 心率變異性(HRV)指標(biāo)檢測 分別于治療前和治療后采用超聲心動圖和 24 h 動態(tài)心動圖檢測兩組病人頻域指標(biāo)和時域指標(biāo)，頻域指標(biāo)包括高頻功率(HF)、低頻功率(LF)；時域指標(biāo)包括24 h 正常竇性 RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、正常相鄰 RR 間期差值的均方根(rMSSD)。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察兩組治療過程中不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、心動過緩、低血壓發(fā)生情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療后，根據(jù)心功能改善情況判定治療效果。顯效：病人心功能改善達(dá)2級及以上；有效：心功能改善1級；無效：心功能未見任何改善。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效42例，有效19例，無效2例，總有效率為96.83%；對照組顯效25例，有效28例，無效10例，總有效率為84.13%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.895，P=0.015)。

2.2 兩組炎性因子及NT-proBNP水平比較 兩組治療前IL-6、TNF-α、CRP及NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-6、TNF-α、CRP及NT-proBNP水平均較治療前降低，且觀察組IL-6、TNF-α、CRP 及NT-proBNP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組炎性因子及NT-proBNP水平比較(±s)

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組治療前LVEDD、LVESD、LVEF、心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEDD、LVESD、心率均較治療前降低，LVEF均較治療前升高，且觀察組LVEDD、LVESD、心率低于對照組，LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組HRV指標(biāo)比較 兩組治療前HF、LF、SDNN、rMSSD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HF、LF、SDNN、rMSSD均較治療前升高，且觀察組HF、LF、SDNN、rMSSD均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組HRV指標(biāo)比較(±s)

2.5 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.94%，高于對照組的4.76%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的發(fā)展結(jié)局，隨著病情不斷進(jìn)展，可嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，臨床治療旨在改善病人心臟功能，降低病死率[5]。臨床研究表明，心率增快是心力衰竭預(yù)后不佳的表現(xiàn)，故在治療期間積極減慢心率，利于優(yōu)化心力衰竭的治療效果[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后觀察組IL-6、TNF-α、CRP、NT-proBNP、LVEDD、LVESD、心率均低于對照組，但不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組。表明將伊伐布雷定聯(lián)合美托洛爾治療心力衰竭病人，能有效增強(qiáng)心功能，改善炎性反應(yīng)癥狀，提高治療效果。心力衰竭病情進(jìn)展過程中，激活交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率增快，相對過快的心率導(dǎo)致心肌耗氧量增加，縮短血液回流至心臟的時間，進(jìn)而導(dǎo)致心室充盈量減少，當(dāng)心臟泵血時，泵血量相對減少，誘導(dǎo)心力衰竭加重；If通道在竇房結(jié)及其他心臟組織中大量存在，發(fā)病后If通道數(shù)量明顯增加，導(dǎo)致心率加快，加上交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致心力衰竭病人心率加快更加明顯，加重病情進(jìn)展，因此，臨床治療心力衰竭旨在降低病人心率，改善病人心力衰竭癥狀[8-9]。β受體阻滯劑能夠有效拮抗交感神經(jīng)興奮性增加，避免心肌細(xì)胞損傷，減輕心肌細(xì)胞重塑，改善心功能[10]。美托洛爾為第2代β受體阻滯劑，能增加心臟β受體密度，有效降低能量代謝和心率，中低劑量給藥時，可有效改善運(yùn)動耐量及靜息狀態(tài)下的心功能[11]。伊伐布雷定具有高度水溶性，在機(jī)體內(nèi)無生物轉(zhuǎn)化，藥效迅速且徹底，是新型的If電流抑制劑，其能夠通過抑制If通道而選擇性減慢心律，其藥理作用機(jī)制：主要靶器官為竇房結(jié)，選擇性作用于心臟的竇房結(jié)，降低竇房結(jié)釋放沖動的頻率，從而減慢心率，當(dāng)機(jī)體心率降至最低時，對心肌的收縮力、血壓及其他傳導(dǎo)系統(tǒng)影響較小。據(jù)相關(guān)報道顯示，該藥物在使用過程中不會對左心室收縮能力造成任何影響；此外，其通過降低心率改善機(jī)體血管、心肌的內(nèi)皮功能、氧化反應(yīng)，通過改善肌漿網(wǎng)對鈣的處理，使心肌順應(yīng)性增加，優(yōu)化病人心功能[12-13]。伊伐布雷定改善炎癥反應(yīng)的具體機(jī)制尚不明確，推測其能夠降低心率，減少心肌耗氧量，在提高心排血量的同時，減輕病人肺循環(huán)及外周循環(huán)負(fù)荷，改善心功能，抑制炎癥反應(yīng)[14]。有研究表明，伊伐布雷定能夠通過抑制機(jī)體趨化因子介導(dǎo)的CD4+淋巴細(xì)胞的遷移，起到抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的激活的功能[15]。NT-proBNP含量對病人疾病預(yù)后具有重要價值，NT-proBNP越高表示預(yù)后越差[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NT-proBNP明顯降低，表明病人預(yù)后較好，說明伊伐布雷定與美托洛爾聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可增強(qiáng)病人心功能，減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，伊伐布雷定聯(lián)合美托洛爾治療心力衰竭病人，能有效增強(qiáng)心功能，改善機(jī)體炎性反應(yīng)癥狀，提高治療效果，雖不良反應(yīng)略增高，但均在病人可耐受范圍內(nèi)，安全性較好。