蔣良福 周飛亞 李士 林大木 吳志鵬

作者單位：325027 浙江，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院骨科

月骨周圍脫位是嚴(yán)重的腕部損傷，約占腕部損傷的 7%[1]，其中 97% 為背側(cè)脫位[2]。如果不處理會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙影響生活。手術(shù)治療效果好于閉合復(fù)位外固定[3-5]，但是手術(shù)入路和方法各異，沒(méi)有形成廣泛的共識(shí)?，F(xiàn)報(bào)告我院收治的 15 例月骨周圍背側(cè)脫位病例。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 月骨周圍背側(cè)脫位病例；( 2 )受傷時(shí)間＜3 個(gè)月；( 3 ) 年齡 ≥ 18 歲。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開(kāi)放性損傷者；( 2 ) 急性腕管綜合征掌側(cè)切開(kāi)減壓者；( 3 ) 隨訪資料不完整者。

二、一般資料

本組共納入共 15 例 ( 15 側(cè) )。年齡 19～65 歲，平均 ( 40.7±12.5 ) 歲。男 14 例，女 1 例；左側(cè)10 例，右側(cè) 5 例。摔傷 10 例，高空墜落 2 例，車禍 2 例，機(jī)器外傷 1 例。術(shù)前正中神經(jīng)麻木 4 例，受傷至手術(shù)時(shí)間為 1～52 天，其中 1 周內(nèi) 12 例，7～45 天 2 例，＞45 天 1 例。

三、手術(shù)方法

臂叢或全麻下，患者仰臥位，上臂上氣囊止血帶。背側(cè)縱行切口，起自 Lister 結(jié)節(jié)橈側(cè)至第三掌骨基底，沿 3 / 4 間隙入路，向橈側(cè)牽開(kāi)拇長(zhǎng)伸肌腱。以橈側(cè)為蒂 V 形切開(kāi)背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露腕關(guān)節(jié)。復(fù)位頭月關(guān)節(jié)，舟狀骨背側(cè)及月骨背側(cè)穿入 1.2 mm 克氏針，利用游戲操縱桿技術(shù)復(fù)位舟月關(guān)節(jié)，自鼻煙窩經(jīng)皮穿入 2 枚 1.2 mm 克氏針固定舟月關(guān)節(jié)。復(fù)位月三角關(guān)節(jié)，自尺側(cè)經(jīng)皮穿入 2 枚1.2 mm 克氏針固定月三角關(guān)節(jié)。再經(jīng)皮自第三掌骨基底或頭狀骨背側(cè)穿入 1 枚 1.2 mm 克氏針固定頭月關(guān)節(jié)。自舟骨近極背側(cè) ( 通常撕脫位于舟骨側(cè) ) 或月骨背橈側(cè)置入錨釘 ( 強(qiáng)生 MicroFix ) 修復(fù)舟月背側(cè)韌帶，修復(fù)月三角背側(cè)韌帶?？p合關(guān)節(jié)囊及背側(cè)韌帶，逐層縫合創(chuàng)口。

四、術(shù)后處理和隨訪

常規(guī)行腕及前臂石膏固定，術(shù)后第 2 天若無(wú)明顯疼痛即開(kāi)始活動(dòng)掌指及指間關(guān)節(jié)。術(shù)后 2 周拆線，術(shù)后 6 周拆除克氏針，同時(shí)予物理治療幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后隨訪疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力，采用 Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分[6]評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能，腕關(guān)節(jié) X 線片異常根據(jù) Herzberg 分類[2]評(píng)定。

結(jié) 果

本組 15 例，術(shù)后隨訪 18～53 個(gè)月，平均( 32.6±9.1 ) 個(gè)月。4 例術(shù)前正中神經(jīng)功能障礙病例于術(shù)后 3～6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，末次隨訪所有病例均無(wú)腕管綜合征表現(xiàn)，疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，僅 3 例遺留活動(dòng)時(shí)疼痛 VAS 2～3 分，其余 12 例無(wú)明顯疼痛。末次隨訪時(shí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)平均屈伸腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 ( 117.6±20.1 ) °，與健側(cè)比較平均握力 ( 83%±17 ) %。Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果 75～100 分，平均 ( 80±10 ) 分。優(yōu)5 例，良 6 例，可 3 例，差 1 例。Herzberg 分類：A 型 ( 正常腕骨序列和形態(tài) ) 7 例；A1 型 [ 正常腕骨序列和形態(tài)，合并橈腕和 ( 或 ) 腕中關(guān)節(jié)退變 ] 2 例。B 型 ( 腕骨序列或形態(tài)異常 ) 2 例，B1 [ 腕骨序列或形態(tài)異常，合并橈腕和 ( 或 ) 腕中關(guān)節(jié)退變 ] 4 例。

典型病例：

例 1，男，54 歲，工人。摔傷致右腕疼痛伴活動(dòng)受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院石膏固定保守治療后 20 天入院。術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片：月骨周圍脫位，舟月分離明顯，尺骨莖突和橈骨莖突陳舊性骨折 ( 圖1a，b )。背側(cè)入路月骨周圍脫位復(fù)位克氏針固定，陳舊性尺骨莖突橈骨莖突骨折未處理。術(shù)中顯示舟月韌帶自月骨撕脫 ( 圖1c )，予強(qiáng)生錨釘 ( MicroFix ) 修復(fù)。術(shù)后 1 天 X 線片顯示腕骨序列恢復(fù)固定良好( 圖1d，e )。術(shù)后 2 年隨訪腕骨序列恢復(fù)好，腕中關(guān)節(jié)有輕度退變 ( 圖1f，g )，但腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好 ( 圖1h )。

例 2，男，39 歲。摔傷致左腕關(guān)節(jié)疼痛 4 天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示月骨周圍脫位 ( 圖2a，b )，手法復(fù)位失敗后石膏固定后轉(zhuǎn)入。臂叢麻醉下行背側(cè)入路切開(kāi)月骨周圍脫位復(fù)位克氏針固定，術(shù)后 6 周 X 線片示腕骨序列恢復(fù)，克氏針內(nèi)固定良好 ( 圖2c，d )，予拔除克氏針。術(shù)后 3 年隨訪腕骨序列良好，無(wú)關(guān)節(jié)炎征象 ( 圖2e，f )，左腕關(guān)節(jié)功能良好 ( 圖2g )，握力正常 ( 圖2h )。

討 論

月骨周圍脫位的治療方法各異，手術(shù)治療是目前公認(rèn)的有效方法。本組 15 例均采用背側(cè)入路，月骨周圍脫位復(fù)位克氏針固定，修復(fù)舟月背側(cè)韌帶。中期隨訪 Cooney 評(píng)分平均 80 分，優(yōu)良率 ( 11 / 15 )與既往的研究療效相仿[7-8]。腕關(guān)節(jié)影像檢查發(fā)現(xiàn)部分病例出現(xiàn)輕度不穩(wěn)定 ( Herzberg B 和 B1 型 ) 和關(guān)節(jié)退變 ( Herzberg A1 和 B1 )，但并不高于文獻(xiàn)報(bào)道[7]。術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)炎在影像學(xué)上會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸加重[8]，但是目前發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎存在與功能無(wú)明顯相關(guān)。與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道類似，至少隨訪 10 年的病例表明影像學(xué)關(guān)節(jié)炎的改變與腕關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯相關(guān)[9]。良好的手術(shù)療效主要取決于解剖復(fù)位和韌帶修復(fù)后腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

一、損傷機(jī)制與手術(shù)入路

圖1 a～b：術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片示月骨周圍脫位；c：術(shù)中顯示舟月背側(cè)韌帶撕脫；d～e：術(shù)后第 1 天腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片顯示復(fù)位固定良好；f～g：術(shù)后 2 年腕正側(cè)位 X 線片腕骨序列良好；h：術(shù)后 2 年隨訪腕關(guān)節(jié)功能良好Fig.1 a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images showed perilunate dislocation; c: Avulsion of the dorsal scapho-lunate ligament was revealed during the operation; d - e: AP and lateral images 1 day after operation showed good reduction and fixation; f - g: Good carpal bone sequence 2 years postoperatively; h: Good wrist functions 2 years postoperatively

手術(shù)入路既影響療效，又取決于損傷機(jī)制，因此須根據(jù)損傷機(jī)制的不同選擇相應(yīng)的手術(shù)入路。月骨周圍脫位或骨折脫位 97% 為背側(cè)脫位，大部分是高處跌落手掌伸展觸地或車禍引起。在碰撞時(shí)手掌通常為過(guò)伸合并尺偏位，軸向壓縮載荷扭轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，超出伸展尺偏韌帶的保護(hù)限制而出現(xiàn)一腕骨間旋后應(yīng)力，造成月骨周圍進(jìn)行性脫位。Mayfield 等[10]通過(guò)對(duì) 32 例腕關(guān)節(jié)施加背伸應(yīng)力的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腕關(guān)節(jié)過(guò)度伸展時(shí)，遠(yuǎn)排腕骨過(guò)伸，舟大小韌帶牽拉舟骨背伸，而橈月短韌帶限制月骨背伸，導(dǎo)致舟月韌帶撕裂，造成舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位 ( stage 1 )，繼而頭月關(guān)節(jié)脫位橈側(cè)副韌帶撕裂 ( stage 2 )，應(yīng)力繼續(xù)作用，月三角韌帶撕裂，導(dǎo)致月骨三角分離，而月骨與橈骨保持相對(duì)正常關(guān)系，此期為月骨周圍脫位 ( stage 3 )。隨著應(yīng)力繼續(xù)導(dǎo)致橈腕背側(cè)韌帶損傷，而橈舟頭韌帶保持完整對(duì)月骨產(chǎn)生一個(gè)掌側(cè)的拉力，導(dǎo)致月骨向掌側(cè)脫位 ( stage 4 )，由于掌側(cè)橈月長(zhǎng)短韌帶保持完整形成牽拉月骨可翻轉(zhuǎn)，形成茶杯翻倒征，甚至脫落至腕管內(nèi)，造成正中神經(jīng)損傷。根據(jù)損傷機(jī)制，月骨周圍脫位主要發(fā)生在舟月、月三角及頭月關(guān)節(jié)的內(nèi)在韌帶。背側(cè)入路可以直接暴露腕骨，有利于復(fù)位和固定維持腕骨序列。本組分別用 2 枚克氏針固定舟月和月三角關(guān)節(jié)，可以防止旋轉(zhuǎn)，固定確切，技術(shù)比螺釘固定簡(jiǎn)單且二次取出方便。頭月關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針固定，防止月骨背傾或掌傾，從月骨周圍脫位的三個(gè)方向均進(jìn)行固定起到穩(wěn)定作用。另外，同樣重要的是修復(fù)韌帶包括外在韌帶和腕骨間韌帶，尤其是舟月韌帶，其背側(cè)部分是主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。正確的顯露和修復(fù)舟月韌帶在治療效果中扮演重要的角色[5]。舟月韌帶修復(fù)或重建比不修復(fù)或重建有更高的改良 Green-O'Brien評(píng)分 ( 82 vs. 59 )，并使舟月間隙保持正常范圍[11]。

二、掌側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)

圖2 a～b：術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片示月骨周圍脫位；c～d：術(shù)后 6 周腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片顯示復(fù)位固定良好；e～f：術(shù)后 3 年隨訪腕骨序列良好，無(wú)關(guān)節(jié)炎征象圖；g～h：術(shù)后 3 年隨訪腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)，握力正常Fig.2 a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images showed perilunate dislocation; c - d: AP and lateral images showed good reduction and fixation 6 weeks after operation; e - f: Good carpal bone sequence with no arthritis 3 years postoperatively; g - h: Excellent wrist functions and normal grip strength 3 years postoperatively

便于月骨掌側(cè)脫位的病例，同時(shí)可以修復(fù)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊位于橈舟頭韌帶和和掌側(cè)橈三角韌帶之間的“space of Poirier”，可修復(fù)尺三角韌帶的掌側(cè)部分( 主要部分 )。單純的掌側(cè)入路，無(wú)法修復(fù)背側(cè)韌帶，難以獲得良好效果[11]。掌背側(cè)聯(lián)合入路通常用于復(fù)位脫入腕管的月骨，松解腕管解除正中神經(jīng)壓迫，同時(shí)可以修復(fù)掌側(cè)和背側(cè)韌帶，但聯(lián)合切口增加切口閉合、腫脹、僵硬及損傷腕骨血供的風(fēng)險(xiǎn)[12]。月骨周圍脫位，不存在月骨復(fù)位問(wèn)題，掌側(cè)的韌帶較厚，恢復(fù)腕骨序列即有可能愈合。雖然月三角韌帶掌側(cè)部分是主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，月三角韌帶修復(fù)有利于保持近排腕骨的穩(wěn)定[8,13]，但切開(kāi)腕掌側(cè)外在韌帶修復(fù)月三角韌帶掌側(cè)部分容易造成粘連、腕骨缺血等并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，急性的月三角韌帶損傷，解剖復(fù)位克氏針固定足以獲得良好的效果而無(wú)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[14-15]，筆者認(rèn)為背側(cè)入路固定修復(fù)背側(cè)韌帶足夠而無(wú)需掌背側(cè)聯(lián)合切口。

月骨周圍脫位可能伴隨正中神經(jīng)受壓麻木等癥狀。Meszaros 等[16]報(bào)道 43% ( 9 / 21 例 ) 的月骨周圍脫位病例存在腕管綜合征。Adkison 等[17]報(bào)告手法復(fù)位的 9 例月骨周圍脫位合并腕管綜合征中 8 例神經(jīng)癥狀改善遂不再行腕管切開(kāi)減壓神經(jīng)松解。本組15 例中 4 例術(shù)前有正中神經(jīng)受壓的輕度手指麻木癥狀，行單純背側(cè)入路手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)。筆者認(rèn)為隨著月骨周圍脫位復(fù)位，腕管容量恢復(fù)，神經(jīng)癥狀會(huì)改善，采用背側(cè)入路仍然是安全的，畢竟腕橫韌帶對(duì)于腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定及術(shù)后握力恢復(fù)有較大影響。但術(shù)后需密切觀察，給予消腫治療，一旦出現(xiàn)急性腕管綜合征仍須緊急切開(kāi)。由于本組樣本量較小，且已排除合并嚴(yán)重急性腕管綜合征的患者，因此術(shù)后未發(fā)生急性腕管綜合征。

三、治療時(shí)機(jī)

月骨周圍脫位由于經(jīng)驗(yàn)不足[18]或者合并其它危及生命的損傷無(wú)法及時(shí)行 X 線檢查早期誤診率達(dá)25%[2]。第 1 周為急性期，7～45 天為亞急性期，超過(guò) 45 天為慢性期[19]。隨著病程延長(zhǎng)，手術(shù)療效因?yàn)槔w維化、組織瘢痕形成以及腕骨缺血壞死而變差[2,20-21]，延遲處理可能會(huì)導(dǎo)致功能障礙、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛和腕管綜合征[22]。本組病例大部分為 1 周之內(nèi)的急性期損傷，由于病例數(shù)量少達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求進(jìn)行各期之間比較。但傷后超過(guò) 4 周的病例中無(wú)優(yōu)良效果，惟一 1 例 Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分為差的是傷后 52 天的病例，因此月骨周圍脫位應(yīng)早診斷早治療。文獻(xiàn)報(bào)道延遲到傷后 45 天手術(shù)效果還可以接受，但傷后 4 個(gè)月再行復(fù)位固定，則難以取得滿意的臨床療效，須行其它的姑息治療[23-24]。

總之，月骨周圍脫位早期采用背側(cè)入路復(fù)位固定，修復(fù)韌帶主要是舟月背側(cè)韌帶，足以獲得理想的功能。