崔金秀

【摘要】 目的 探討宮腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠治療中的應(yīng)用效果。方法 84例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 隨機分為對照組和觀察組， 每組42例。對照組實施超聲引導(dǎo)下傳統(tǒng)清宮術(shù)， 觀察組實施宮腔鏡下病灶切除術(shù)。對比兩組的手術(shù)療效、手術(shù)指標、術(shù)后恢復(fù)指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組治療總有效率為95.24%， 明顯高于對照組的71.43%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組的手術(shù)時間（57.21±7.46）min短于對照組的（71.03±6.94）min， 觀察組住院時間、瘢痕包塊消失時間、HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間分別為（8.22±1.67）、（36.78±5.42）、（30.16±4.37）、（40.47±5.24）d， 均短于對照組的（15.74±3.13）、（49.82±7.05）、（38.29±5.06）、（48.61±5.48）d， 術(shù)中出血量（58.69±6.35）ml少于對照組的（120.83±13.90）ml， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于對照組的26.19%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠治療中的應(yīng)用效果顯著， 有效提升了手術(shù)療效， 徹底清除妊娠組織， 能加快術(shù)后恢復(fù)速度， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 具有較高的有效性及安全性。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕妊娠;宮腔鏡技術(shù);剖宮產(chǎn)術(shù)后;應(yīng)用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.039

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常用的分娩方式， 在我國的使用率較高， 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是其罕見的遠期并發(fā)癥， 一旦發(fā)病， 病情危險， 容易并發(fā)癥子宮破裂、大出血等嚴重情況， 危及患者的生命[1]。近年來， 隨著我國二胎政策的開放， 剖宮產(chǎn)后妊娠的幾率明顯升高， 導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也隨之升高， 引起了臨床的廣泛重視。早期的診斷和治療有助于降低大出血風(fēng)險， 減少子宮切除幾率， 保留子宮生育功能。但剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期癥狀不明顯， 診斷相對困難， 因此臨床認為一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠， 以防不良預(yù)后的發(fā)生[2]。近年來， 內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在婦科發(fā)展迅速， 宮腔鏡下切除妊娠及瘢痕組織的效果已獲得臨床認可， 具有創(chuàng)傷小、操作精準、效果可靠的優(yōu)點[3]。本研究進一步分析宮腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠治療中的應(yīng)用， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2018年1月～2019年12月在本院婦科治療的84例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者隨機分為對照組和觀察組， 每組42例。觀察組年齡25～42歲， 平均年齡（31.4±5.6）歲;停經(jīng)時間51～86 d， 平均停經(jīng)時間（64.5±7.1）d;距離最后一次剖宮產(chǎn)時間1～8年，

平均剖宮產(chǎn)時間（3.7±1.5）年;剖宮產(chǎn)1次35例， 2次7例。對照組年齡24～44歲， 平均年齡（31.6±5.8）歲;停經(jīng)時間53～89 d， 平均停經(jīng)時間（64.9±7.2）d;距離最后一次剖宮產(chǎn)時間1～9年， 平均剖宮產(chǎn)時間（4.0±

1.8）年;剖宮產(chǎn)1次36例， 2次6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均行B超檢查顯示宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊， 而在子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處可見妊娠囊或混合性包塊， 且妊娠囊部位的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷， 經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠;所有患者均有剖宮產(chǎn)術(shù)， 均有不同程度的不規(guī)則陰道流血， 無陰道大出血;排除有手術(shù)禁忌者、合并全身感染、合并免疫系統(tǒng)疾病等。

1. 2 方法 兩組術(shù)前均行超聲檢查， 確認子宮峽部妊娠病灶血流減少或無血流， 且妊娠物距子宮下段漿膜面≥2 mm， 血清糖蛋白激素（β-HCG）<1000 mIU/ml時才能進行手術(shù)， 可視情況服用米非司酮， 50 mg/次，

2次/d。對照組實施超聲引導(dǎo)下傳統(tǒng)清宮術(shù)， 術(shù)前開放靜脈通道， 靜脈滴注縮宮素20 U+0.9%氯化鈉注射液500 ml， 術(shù)中使用B超引導(dǎo)， 利用屏幕顯示技術(shù)， 指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師在子宮下段妊娠囊著床部位進行清宮操作， 維持負壓吸引在300～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 感覺有異物吸出時， 適當減小吸引力， 轉(zhuǎn)動吸管， 吸管槽背對瘢痕處， 緩慢抽出吸管， 結(jié)束操作[4]。觀察組實施宮腔鏡下病灶切除術(shù)， 采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉， 患者取膀胱截石位， 使用彩色多普勒超聲明確子宮位置、大小以及瘢痕妊娠病灶大小、病灶浸潤程度、子宮前壁厚度等;向?qū)m頸處注射擴宮液， 速度120～

250 ml/min， 維持膨?qū)m壓力在100～120 mm Hg， 擴張宮口， 緩慢向前推進置入宮腔鏡至子宮腔內(nèi)， 期間用超聲探頭密切監(jiān)視宮腔;隨之宮腔鏡體的移動探查宮腔情況， 到達瘢痕妊娠病灶處后， 明確妊娠病灶與子宮前峽部的關(guān)系， 用被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡將妊娠病灶完全切除， 盡量保留足夠的子宮壁厚度， 注意操作小心， 避免誤傷旁系組織， 確認病灶及瘢痕組織完全清除后， 電凝止血， 出血明顯者使用Foley雙腔氣囊導(dǎo)尿管， 置入宮腔后注入20 ml水， 達到壓迫止血的效果， 在術(shù)后24 h逐步排水并拔除， 術(shù)后給予注射縮宮素促進子宮收縮， 并使用抗生素預(yù)防感染[5]。兩組均術(shù)后每

3天復(fù)查1次β-HCG， 如β-HCG下降緩慢， 可考慮使用口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤， 視情況間斷復(fù)查B超。

1. 3 觀察指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、瘢痕包塊消失時間、HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間等;觀察并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括下腹疼痛、臀部疼痛、發(fā)熱、盆腔感染等。

1. 4 療效判定標準 顯效：治療15 d內(nèi)癥狀及體征完全消失， 血β-HCG進行性下降且恢復(fù)正常， 復(fù)查B超

子宮內(nèi)妊娠包塊消失;有效：治療30 d內(nèi)癥狀及體征完全消失， 血β-HCG逐步下降至正常， 復(fù)查B超子宮內(nèi)妊娠包塊基本消失;無效：治療30 d后仍有癥狀及體征， 如腹痛、陰道淋漓流血等， 血β-HCG未降至正常， 復(fù)查B超子宮內(nèi)有妊娠包塊殘留， 需要再次手術(shù)[6]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組各項手術(shù)及恢復(fù)指標比較 觀察組的手術(shù)時間、住院時間、瘢痕包塊消失時間、HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠類型， 其發(fā)病早期無明顯癥狀， 但隨著妊娠囊的增大， 絨毛可逐步侵入子宮肌層， 造成妊娠囊部位的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷， 若絨毛突破子宮肌層， 可導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血等， 直接危及患者生命[7]。臨床研究顯示， 其發(fā)病多與剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位愈合不佳、子宮內(nèi)膜受損等有關(guān)[8]。

本病早期與常規(guī)妊娠的表現(xiàn)無明顯差異， 大多數(shù)患者是因停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血來院檢查而確診， 臨床認為越早終止妊娠對生殖功能的損傷越小， 越有利于早期康復(fù)。但臨床對本病的診療方案尚未統(tǒng)一， 對于本病終止妊娠的方法較多。由于本疾病屬于高風(fēng)險妊娠類型， 無論是藥物還是手術(shù)治療均存在一定風(fēng)

險[9]。以往清宮術(shù)是主要的治療方法， 通過B超定位妊娠病灶， 將負壓吸引器對準病灶進行吸引， 但術(shù)中對術(shù)者的經(jīng)驗技術(shù)依賴較大， 若清除不徹底或不能完全分離妊娠組織， 可導(dǎo)致子宮無法完全收縮， 血竇無法自然閉合， 導(dǎo)致術(shù)后陰道出血淋漓不盡， 或引發(fā)難以控制的大出血， 甚至需要切除子宮來挽救患者生命， 總體手術(shù)療效有限[10]。

近年來， 宮腔鏡技術(shù)日益成熟， 已廣泛應(yīng)用于人工流產(chǎn)終止妊娠的手術(shù)中。臨床認為， 對于陰道血流量低、血β-HCG水平在1000～2000 mIU/ml的子宮瘢痕妊娠患者實施宮腔鏡下瘢痕妊娠切除術(shù)是可行

的[11]。其優(yōu)點包括：①宮腔鏡無需在體表做切口， 對腹腔組織及器官無明顯影響， 手術(shù)創(chuàng)傷更小;②宮腔鏡下可清晰觀察子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 明確妊娠囊于周圍組織、血管的關(guān)系， 合理評估子宮內(nèi)殘留組織的大小及范圍;③術(shù)者操作無視野遮擋， 能夠更為精準定位瘢痕處妊娠病灶， 降低內(nèi)膜損傷及子宮穿孔幾率， 也避免了妊娠組織殘留， 降低相同位置二次瘢痕妊娠幾率;④宮腔鏡下可清晰觀察妊娠組織部位的血管分布情況， 術(shù)中可有效電凝止血， 減少出血量， 控制手術(shù)總出血量;⑤手術(shù)安全性高， 能完整保留子宮， 對術(shù)后的生育功能無明顯影響， 有助于提高患者的生活質(zhì)量[12]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組治療有效率高于對照組， 手術(shù)時間、住院時間、瘢痕包塊消失時間、HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間等均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 下腹疼痛、臀部疼痛、發(fā)熱、盆腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。充分證明宮腔鏡手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠有明顯優(yōu)勢， 療效確切、手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低， 且操作簡便， 能精準定位， 避免了盲目

操作。

綜上所述， 宮腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠應(yīng)用效果確切， 創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 保留生育功能好， 值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期：2020-05-11]