林克

（福安市醫(yī)院內(nèi)科 福建 福安 355001）

1.病例資料

例1 患者，男，62 歲，因上腹部陣發(fā)性絞痛伴嘔吐1 天為主訴入院?；颊哂谌朐呵盁o(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛，間歇期為悶痛，伴嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物；在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“急性胃炎”，給予抗生素及阿托品等治療無(wú)效。既往患者有10 多年飲酒史，每日1 ～2 斤黃酒。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，急性痛苦面容，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝牌未觸及，未捫及包塊，鳴音稍亢進(jìn)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.71，淋巴細(xì)胞0.29，血紅蛋白100g/L，血小板103×109/L，血尿淀粉酶均正常。腹部透視未異常。B 超探查肝、膽、胰、牌未見(jiàn)明顯異常。入院診斷為：腹痛原因待查，急性胃炎，給予阿托品、甲氰米胍、抗感染等綜合治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再次詢問(wèn)病史，其家人訴長(zhǎng)期使用錫制酒壺溫酒飲用，故考慮是否有慢性鉛中毒，經(jīng)查查血鉛、尿鉛均升高，給予依地酸二鈉鈣驅(qū)鉛治療后，癥狀消失出院。

例2 患者，男，30 歲，以臍周部及上腹持續(xù)性悶痛陣發(fā)性加劇3 天為主訴入院。3 天前開(kāi)始出現(xiàn)臍周及上腹部悶痛不適，時(shí)有陣發(fā)性加劇，伴曖氣，無(wú)返酸。既往有“胃痛”病史3 年，不規(guī)則服藥治療。體格檢查：心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平，右側(cè)臍旁2cm 處有一明顯壓痛點(diǎn)，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及。輔助檢查：血尿常規(guī)正常，尿淀粉酶正常。B 超探查：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)異常。纖維胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，入院診斷為：慢性胃炎，給予硫糖鋁、西米替丁、普魯苯辛等治療，癥狀未見(jiàn)緩解，考慮是否有腹直肌肌纖維組織炎，采用經(jīng)驗(yàn)性治療，在壓痛點(diǎn)給予局部注射生理鹽水2ml，每日一次，第一次后癥狀明顯緩解，3 次后癥狀消失。

例3 患者，女，21 歲，以突發(fā)腹部持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇2 小時(shí)為主訴入院。2 小時(shí)前突發(fā)腹痛，位于全腹，呈持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，伴里急后重感，排稀便2 次，量少，訴月經(jīng)史正常。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏100 次/分，血壓100/72mmHg，面色較蒼白，急性痛苦面容。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹部未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌稍緊張，全腹輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12×109/L中性粒細(xì)胞0.74，淋巴細(xì)胞0.26，血紅蛋白102g/L，血小板110×109/L，尿常規(guī)正常，尿妊娠試驗(yàn)陰性，X 線腹部透視：未見(jiàn)明顯異常。B 超探査腹部示盆腔少量積液。入院診斷為：腹痛原因特查，急性腸炎，給予抗感染、解痙止痛等治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，再次詢問(wèn)病史，患者最后承認(rèn)月經(jīng)已超過(guò)7 天未來(lái)，且有性活史，行后穿隆穿刺見(jiàn)不凝固血液，診斷為：宮外孕，轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科手術(shù)治療。

例4 患者，女，56 歲，以上臍部持續(xù)性悶痛伴惡心，嘔吐6 小時(shí)為主訴入院。入院前因飲食不潔后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性悶痛，伴惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。體格檢查：血壓142/90mmHg，急性病容，面色較蒼白，雙呼吸音粗，未聞及羅音，心率90 次/分，律齊，未聞及雜音。腹平，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：白細(xì)胞11.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.22，入院診斷為：急性胃炎，給予抗感染解痙止痛等治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，行常規(guī)心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)ST 段在II，III、AVF 呈弓背向上抬高，查肌鈣蛋白、心肌酶譜增高，診斷為：急性下壁心肌梗塞，經(jīng)溶栓，擴(kuò)張冠脈，抗血小板等治療后痊愈出院。

例5 患者，女，40 歲，以上腹部陣發(fā)性絞痛2 天為訴入院。2 天前突發(fā)上腹部絞痛，無(wú)向它處放射，間歇期為悶痛，伴嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，且時(shí)有與疼痛不相符的尖叫聲。體格檢查：血壓148/84mHg，急性痛苦面容，面色較蒼白，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平，上腹部輕壓痛及輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，肝、脾觸診不滿意。輔助檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞10.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.8，淋巴細(xì)胞0.2，血紅蛋白100g/L，血小板150×109/L，尿常規(guī)為蛋白（+），X 線腹部透視：未見(jiàn)明顯異常。腹部B 超示：肝內(nèi)光點(diǎn)增粗增強(qiáng)。肝功：ALT80U/L，AST60U/L，GGT：94U/L。入院診斷為：腹痛原因待查，腹膜炎?給予抗感染、解痙止痛等治療，癥狀未見(jiàn)緩解。這時(shí)，其家屬又提供病史，患者在家中排的尿液有時(shí)呈紅色，即查尿PBG 試驗(yàn)呈陽(yáng)性，診斷為：肝性血卟啉病，給予氯丙嗪肌注后腹痛逐漸緩解。

2.討論

2.1 誤診原因

2.1.1 對(duì)急性腹痛產(chǎn)生原因認(rèn)識(shí)不足。由于接診后醫(yī)生先入為主的概念，首先想到的就是消化系統(tǒng)疾病，而忽略了其它系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致腹痛[1]。

2.1.2 對(duì)病史詢問(wèn)不夠仔細(xì)及過(guò)份依賴病史。

2.1.3 過(guò)份依靠輔助檢查，如例3 妊娠試驗(yàn)陰性及B 超盆腔少量積液就忽略了對(duì)宮外孕診斷。

2.2 防范措施

2.2.1 臨床上遇到有急性腹痛患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并做全面細(xì)致體格檢查及必要的輔助檢查，既要考慮消化系統(tǒng)疾病及常見(jiàn)病，亦應(yīng)考慮其它系統(tǒng)疾病及少見(jiàn)病，應(yīng)該有整體觀念[2]。

2.2.2 對(duì)涉及隱私權(quán)的病史，如與臨床表現(xiàn)發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)多做思想工作，反復(fù)耐心多次詢問(wèn)，去偽存真。

2.2.3 應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)捕捉新的信息[3]。

3.結(jié)論

綜上所述，急性腹痛產(chǎn)生原因較多，如果出現(xiàn)誤診，那么所導(dǎo)致的后果會(huì)很嚴(yán)重。因此，對(duì)于急性腹痛需要有清晰的認(rèn)識(shí)，不可過(guò)分依賴病史，要有整體觀念，提高判斷的準(zhǔn)確性。