吳木清

（南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院 廣東 湛江 524005）

神經(jīng)內(nèi)科意識(shí)障礙和吞咽障礙的患者很多，其中腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率45%[1]。通常不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食有嗆咳的患者，為保證營(yíng)養(yǎng)攝入，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，都采取鼻飼方式進(jìn)食，而神經(jīng)內(nèi)科又是鼻飼人數(shù)較多的科室，日常患者的進(jìn)餐時(shí)間大多相同，同一時(shí)間段需鼻飼的患者較多，而當(dāng)班護(hù)士的工作量又很大，往往患者需要鼻飼時(shí)，護(hù)士沒能做到一呼即到，讓患者久等后食物容易放涼，或因與家屬有事要做存在時(shí)間沖突等原因，造成患者不能及時(shí)進(jìn)食，家屬或患者就容易出現(xiàn)不滿意情緒。再者，有些患者出院后也要居家鼻飼食物，為保證出院后居家鼻飼護(hù)理正常進(jìn)行，家屬也應(yīng)學(xué)會(huì)鼻飼護(hù)理。我科在臨床實(shí)踐中，教會(huì)患者家屬協(xié)助鼻飼護(hù)理，取得較好的效果。將具體做法報(bào)告如下。

1.病例資料

選擇2016 年12 月—2018 年12 月的鼻飼患者共128 例，年齡30 至93 歲，疾病診斷：腦出血、腦梗死、植物人、重癥肌無(wú)力、腦炎。其中清醒患者43 例，意識(shí)障礙患者85 例。

2.方法

2.1 鼻飼患者的病情選擇標(biāo)準(zhǔn)

生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙或清醒均可，無(wú)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛、便血等，無(wú)鼻飼禁忌癥。

2.2 能協(xié)助鼻飼的家屬選擇標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)，懂得鼻飼基本操作及注意事項(xiàng)，懂得食物的配制要求，理解并配合鼻飼護(hù)理工作。

2.3 協(xié)助鼻飼的宣教實(shí)施。

患者病情平穩(wěn)后，責(zé)任護(hù)士就可以開始實(shí)施讓家屬配合護(hù)士做鼻飼的宣教。主要通過(guò)計(jì)劃性教育、隨機(jī)性教育、示范性教育三種方式相結(jié)合的方法進(jìn)行指導(dǎo)。

2.3.1 計(jì)劃性教育 做好讓家屬協(xié)助鼻飼的前期準(zhǔn)備工作，從患者插胃管進(jìn)行鼻飼之日起，向家屬宣教鼻飼的意義及注意事項(xiàng)，促進(jìn)家屬的理解與配合。告知鼻飼流質(zhì)飲食的食材選用、配制、保存方法，食物的量及溫度，鼻飼的方法、次數(shù)、間隔時(shí)間，鼻飼用的注射器抽吸方法及鼻飼的速度，鼻飼過(guò)程如何觀察患者的面色及進(jìn)食反應(yīng)，有異常如何呼叫醫(yī)護(hù)人員。

2.3.2 隨機(jī)性教育 利用一切與家屬溝通的機(jī)會(huì)隨時(shí)進(jìn)行常規(guī)和相關(guān)知識(shí)的宣教，如胃管刻度的觀察，防止胃管脫出的方法，防止返流及誤吸的方法等[2]。

2.3.3 示范性教育

（1）責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一對(duì)一在床邊對(duì)家屬進(jìn)行鼻飼流程的操作示范及講解，并現(xiàn)場(chǎng)由家屬模擬鼻飼護(hù)理流程，看其掌握程度，直到其熟悉流程。鼻飼具體步驟：先評(píng)估患者病情。根據(jù)需要給予翻身或吸痰。抬高床頭約40 ～50°。查看插入胃管的刻度是否和胃管標(biāo)簽上記錄的刻度一致，確定胃管是否在胃內(nèi)，任用下列一種方法均可確定胃管在胃內(nèi)：①先用注射器回抽胃管，有胃液抽出表示胃管在胃內(nèi)；②若回抽無(wú)胃液，可用聽診器在劍突下胃區(qū)聽診，有氣過(guò)水聲表示胃管在胃內(nèi)；③胃管外口在水下無(wú)氣體冒出。鼻飼溫開水20ml 沖洗胃管。鼻飼流質(zhì)食物及藥物。鼻飼溫開水適量。清潔胃管外口端，妥善固定好胃管。

（2）向家屬及清醒患者宣教鼻飼注意事項(xiàng)：鼻飼前后應(yīng)洗干凈雙手。邊鼻飼邊觀察患者面色、呼吸、主訴或反應(yīng)。鼻飼后保持半臥位至少30min，避免劇烈翻身，以免食物返流。主食的鼻飼間隔時(shí)間至少4h，兩次鼻飼之間可鼻飼100 ～200ml 的溫開水或果汁，鼻飼食物的溫度為38 ～40°為宜，大約與手背溫度接近即可。鼻飼速度緩慢均勻，忌暴力猛推，給患者做口腔護(hù)理至少2 次/d，避免口腔潰瘍及感染，硅膠胃管一般使用30d 后應(yīng)重新更換。有下列情況之一，若在家鼻飼者應(yīng)暫停鼻飼，應(yīng)去醫(yī)院就診或請(qǐng)醫(yī)生上門診治。胃潴留：鼻飼后4h 仍能抽出胃內(nèi)殘留胃液超過(guò)150ml。患者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便血、呼吸困難等不適。鼻飼過(guò)程有 嗆咳現(xiàn)象。抽出胃液呈咖啡樣或鮮紅色。管道堵塞。胃管向外滑脫超過(guò)5cm。不能確定胃管是否在胃內(nèi)：回抽胃管無(wú)胃液，或聽診胃區(qū)無(wú)氣過(guò)水聲，或胃管外口在水下有大量氣體冒出。

2.4 家屬協(xié)助鼻飼

每次家屬準(zhǔn)備好食物后告知當(dāng)班護(hù)士，護(hù)士到床旁觀察患者病情，以確定本餐次是否適合讓家屬協(xié)助鼻飼，如果患者病情平穩(wěn)，護(hù)士確定胃管在胃內(nèi)，向家屬交待鼻飼量，讓家屬給患者進(jìn)行鼻飼，護(hù)士利用巡房時(shí)隨機(jī)觀察患者鼻飼后情況。

2.5 效果評(píng)價(jià)方法

家屬協(xié)助鼻飼后第2 天，由責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬及清醒患者進(jìn)行詢問(wèn)，并收集家屬及患者的反饋意見，詢問(wèn)的內(nèi)容主要有：通過(guò)實(shí)踐后，家屬對(duì)鼻飼護(hù)理的熟練程度，患者和家屬對(duì)協(xié)助鼻飼的滿意度，患者有無(wú)出現(xiàn)鼻飼并發(fā)癥。

3.結(jié)果

所選患者及家屬均能掌握協(xié)助鼻飼的方法，患者無(wú)鼻飼并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)協(xié)助鼻飼的臨床護(hù)理方式均表示理解和配合。

4.討論

經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，這種有選擇性地讓家屬協(xié)助鼻飼的護(hù)理方式是安全可行的，既節(jié)省了護(hù)理人力，又提高了患方的自我護(hù)理能力，增進(jìn)了家屬與患者的感情，從而提高患者的生活質(zhì)量。主要護(hù)理體會(huì)有以下幾方面：

4.1 有利于降低鼻飼患者胃腸道的并發(fā)癥

有效的防止并發(fā)癥是胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成敗之一[3]，引起并發(fā)癥的原因多與鼻飼食物的配制、鼻飼的速度、患者的消化吸收能力等有關(guān)，通過(guò)協(xié)助鼻飼，能讓家屬更熟悉患者的生活習(xí)慣、飲食特點(diǎn)，而且隨時(shí)能關(guān)注患者的進(jìn)食情況和觀察并發(fā)癥，而在院期間，護(hù)士是先了解病情及確定胃管在胃內(nèi)后才給家屬鼻飼，這樣也大大提高了鼻飼安全性。

4.2 有利于患者出院后的居家護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科患者通常康復(fù)期較長(zhǎng)，很多患者在院需鼻飼食物，出院后仍需居家鼻飼，為患者出院后的營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)能提供更好的保障，家屬就需要掌握鼻飼方法以便進(jìn)行居家鼻飼護(hù)理，如果在出院時(shí)才宣教，時(shí)間倉(cāng)促，家屬難以掌握，在住院的較長(zhǎng)時(shí)間里實(shí)施宣教和讓家屬具體實(shí)踐鼻飼操作，更容易讓家屬掌握和接受，在鼻飼的過(guò)程遇到問(wèn)題也知道如何應(yīng)對(duì)[4]。

4.3 減輕了臨床護(hù)理工作量

美國(guó)護(hù)理學(xué)專家認(rèn)為，護(hù)士的責(zé)任是幫助而不是替代，護(hù)理的最終目標(biāo)是幫助患者提高自我護(hù)理能力，回歸家庭，回歸社會(huì)。我們向家屬宣教健康知識(shí)的同時(shí)，也充分發(fā)揮家屬的主觀能動(dòng)性，協(xié)助護(hù)士護(hù)理患者，大大減輕了護(hù)士臨床工作量[5]。

4.4 提高了家屬和患者對(duì)護(hù)士工作的滿意度

神經(jīng)內(nèi)科患者多，尤其是老年人多，工作需耐心細(xì)致，護(hù)士工作量很大，往往患者的需求未能及時(shí)滿足，容易讓患者不理解，從而降低護(hù)理滿意度，而護(hù)士通過(guò)全面正規(guī)的宣教，讓家屬掌握了鼻飼護(hù)理知識(shí)，又能靈活及時(shí)地給患者進(jìn)食，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)供給，又不妨礙家屬的時(shí)間安排，從而提高了患方對(duì)護(hù)士工作的滿意度。