文丨王華康（西昌市人民醫(yī)院泌尿外科）

泌尿系結(jié)石是目前泌尿外科診療中最為常見的疾病類型，患者以尿路系統(tǒng)固態(tài)物質(zhì)的異常生成為主要特點(diǎn)，以膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等常見，不同部位的結(jié)石成分不一。進(jìn)入新世紀(jì)以來，我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)的變化較大，這也在很大程度導(dǎo)致了泌尿系結(jié)石的高發(fā)，與此同時(shí)由大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性代謝性疾病如糖尿病、高血壓等的患者發(fā)生泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)較高，現(xiàn)階段與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相較，我國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率相對(duì)較低，南方地區(qū)的發(fā)病率略高于北方。泌尿系結(jié)石患者的主要表現(xiàn)為腹部與腰背部疼痛不適、惡心嘔吐等，部分患者會(huì)出現(xiàn)血尿，而伴隨病情的進(jìn)展，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)泌尿道狹窄、泌尿系感染、腎損傷等并發(fā)癥，對(duì)正常生活工作造成較為顯著的影響。本文主要結(jié)合近年來相關(guān)的文獻(xiàn)資料及筆者臨床工作經(jīng)驗(yàn)，就泌尿系結(jié)石發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素、外科常用治療手段進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，具體如下。

泌尿系結(jié)石發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素

（1）遺傳因素：泌尿系結(jié)石的發(fā)生受多種因素的影響，其中遺傳是最為常見的致病因素，國(guó)外有調(diào)查顯示，超30%的泌尿系結(jié)石患者有家族史，目前已知的致病 基 因 有GR、CSNU1、AGXT、APRT、CLCN5、XDH等三十多種。泌尿系結(jié)石成分存在較大的差異，常見有草酸鈣、磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽、膀胱酸、黃嘌呤等，其中最為常見的結(jié)石類型為草酸鈣結(jié)石，原發(fā)性高草酸尿癥屬于多基因遺傳病，患者機(jī)體AGXT基因改變，致使丙氨酸-乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶缺陷，導(dǎo)致機(jī)體草酸水平的異常升高誘發(fā)結(jié)石。

（2）飲食因素：近年來泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來世界范圍內(nèi)上尿路結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，膀胱結(jié)石的發(fā)病率則呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，這與人們飲食行為的改變直接相關(guān)，飲食結(jié)構(gòu)會(huì)直接影響尿液成分。眾所周知，增加每日飲水量可降低泌尿系結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過飲水量提升，能夠有效降低尿液內(nèi)結(jié)石成分飽和度，每日尿量超2.5L時(shí)，尿液中結(jié)晶的形成風(fēng)險(xiǎn)較低，與此同時(shí)提升每日飲水量能夠有效降低高草酸尿癥、高鈣尿癥等患者發(fā)生泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，而飲水的類型也會(huì)影響這一效果，茶、葡萄酒、天然橙汁、溫開水等可有效降低風(fēng)險(xiǎn)，而含糖飲品則會(huì)增加泌尿系結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。除卻飲水外，飲食中蛋白質(zhì)、糖類、嘌呤、草酸、脂質(zhì)等物質(zhì)的攝取比例也直接影響著泌尿系結(jié)石的發(fā)生，需要嚴(yán)格限制上述物質(zhì)的攝取，確保每日攝取量適宜。

泌尿系結(jié)石的外科治療

外科治療是目前治療泌尿系結(jié)石的主要手段，適用范圍廣，近年來伴隨微創(chuàng)技術(shù)、腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，泌尿系結(jié)石外科治療的效果與安全性也在逐步提高?，F(xiàn)就臨床診療中常用的微創(chuàng)手術(shù)類型進(jìn)行介紹。

體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。ESWL是目前世界范圍內(nèi)公認(rèn)的治療輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石的首選術(shù)式，該術(shù)式的應(yīng)用已趨于成熟，除處于妊娠期、過度肥胖、泌尿系感染、凝血機(jī)制異常無法有效控制、骨骼畸形嚴(yán)重的患者，均可開展。目前ESWL應(yīng)用面臨的主要問題是泌尿系結(jié)石體積較大需要復(fù)碎，而復(fù)碎手術(shù)會(huì)因沖擊波頻率、能量等因素，增加腎臟損害、異常出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故而目前針對(duì)泌尿系結(jié)石患者開展ESWL手術(shù)的次數(shù)不宜超過3次，且需根據(jù)沖擊波能量進(jìn)行兩次手術(shù)間隔時(shí)間的調(diào)整。ESWL術(shù)后需要完善復(fù)查工作，從而明確結(jié)石殘留情況。

經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（ureteroscopy lithotomy，URL）。URL在輸尿管 中下段結(jié)石患者中應(yīng)用廣泛，結(jié)石排凈率略高于ESWL，而應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)效果與ESWL術(shù)式相近。對(duì)泌尿系結(jié)石患者開展URL治療的結(jié)石清除率較快，一般無須開展二次手術(shù)，且適用于體積較大的輸尿管結(jié)石患者。但開展URL治療時(shí)患者需要接受麻醉，且該術(shù)式屬于侵襲性操作，發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。

經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)URS）。FURS在診療中多應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石、腎盂腎盞結(jié)石患者，具有碎石效果確切、排石速率高等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中通過原位碎石、移位碎石，沿結(jié)石邊緣通過不同能量與頻率模式進(jìn)行粉碎，伴隨新型的鎳鈦合金取石籃在臨床的應(yīng)用，F(xiàn)URS對(duì)腎盞黏膜造成的損傷顯著減輕，手術(shù)安全性進(jìn)一步提升。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。PCNL屬 于 高 技術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)難度高且風(fēng)險(xiǎn)高，診療中針對(duì)長(zhǎng)徑超20mm的腎結(jié)石、直徑超15mm的腎下盞結(jié)石、直徑超15mm的輸尿管上段結(jié)石，首選PCNL治療，結(jié)石排凈率超85%。

腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于部分輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石患者，即常規(guī)微創(chuàng)術(shù)式失敗、無法行常規(guī)微創(chuàng)術(shù)式治療的患者，如過度肥胖、骨骼畸形無法進(jìn)行適宜體位擺放、復(fù)雜結(jié)石、合并無功能腎等患者。目前對(duì)泌尿系結(jié)石患者開展腹腔鏡手術(shù)治療的滿意度較高。