熊麗

（清遠市人民醫(yī)院 廣東 清遠 511500）

ICU 患者病情往往危重，進食功能、運動均受到很大影響，大部分患者無意識，無法正常進食，患者的飲食習(xí)慣被打亂，而且多屬于應(yīng)激狀態(tài)，營養(yǎng)吸收能力差，自我能量損耗很高，而營養(yǎng)不良會導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降影響細胞組織的自我修復(fù)功能，特別是免疫功能和抗感染能力。ICU 患者的營養(yǎng)狀況是臨床非常重視的[1]。常規(guī)的靜脈補液，無法支持患者的機體功能，需要輔助的營養(yǎng)來維持機體的正常運轉(zhuǎn)，提高免疫力[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)可及時補充機體必須的營養(yǎng)物質(zhì)，本文就ICU 患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的干預(yù)措施進行綜述，現(xiàn)報告如下。

1.腸內(nèi)營養(yǎng)的定義及喂養(yǎng)方式

營養(yǎng)支持是由于各類原因無法進食需靜脈補液或管飼途徑補充營養(yǎng)物的措施，靜脈營養(yǎng)是用于胃腸不能吸收營養(yǎng)物質(zhì)的患者，而腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是一種有效的營養(yǎng)支持方式，經(jīng)胃腸道為患者提供身體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其它必須元素的營養(yǎng)攝入方式，減少腸內(nèi)細菌異位，維持胃腸道正常運作和營養(yǎng)吸收，減少肝內(nèi)膽汁積存。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以改善患者的胃腸道功能，還可糾正代謝紊亂，防止感染，提升免疫力。有研究表明，將益生菌加入腸內(nèi)營養(yǎng)液中可降低患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短在ICU 治療時間，有些ICU 患者的胃腸功能并非完全喪失，可通過自身胃腸功能吸收營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)是ICU 患者營養(yǎng)支持最重要的方式之一。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑包括口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，經(jīng)導(dǎo)管輸入方式較多，有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管等等。鼻胃管是經(jīng)鼻孔沿著食道進入胃，適用于短期喂養(yǎng)。若患者胃功能嚴重受損，反流嚴重和不能耐受經(jīng)胃進食的可選擇鼻空腸管或鼻直腸管，直接將營養(yǎng)液送入小腸進行消化[3]。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)的歷史

經(jīng)鼻導(dǎo)管來提供營養(yǎng)物質(zhì)源于18 世紀末，最早使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是Nutramigen，于上世紀四十年代在市場上得到廣泛應(yīng)用，特別是治療兒童腸道疾病。上世紀五六十年代，腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)配方得到改進，配方中明確化學(xué)成分，不含殘渣，不用消化即可吸收，稱作要素膳，正常人在半年內(nèi)僅依靠此要素即可滿足營養(yǎng)需求保持正常的生理狀態(tài)[4]。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢

隨著近年來對胃腸道功能、結(jié)構(gòu)的深入研究，意識到胃腸道不再僅僅是消化食物的器官，更是重要的免疫器官，較腸外營養(yǎng)（PN）支持，EN 更符合機體的生理結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)液可經(jīng)腸道直接吸收、利用，給藥方便，價格低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)及屏障功能的完整性，特別是應(yīng)用在ICU，是眾多醫(yī)師的共識。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類和選擇

4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類

大分子聚合物；將肉、魚、豆?jié){、蔬菜、水果、牛奶等食物研碎加入一定比例的水而制成，是天然食物，屬于自制均漿膳；大分子聚合物制劑則含有蛋白質(zhì)、糖、維生素、脂肪、水；要素飲食品。

4.2 腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇

早期可輸注適量溫水、葡萄糖等，根據(jù)胃腸道的適應(yīng)能力再過渡到營養(yǎng)液，腸內(nèi)營養(yǎng)有特殊配方制劑高支鏈氨基酸配方；必須氨基酸配方；組件配方。根據(jù)患者情況給予不同的營養(yǎng)制劑，對胃腸功能不全者氨基酸比較適用；胃腸功能較好可給予整蛋白型；伴有糖尿病的可選給予專用的碳水化合物含量低的營養(yǎng)劑；肝臟受損患者可選擇支鏈氨基酸較高的專用制劑。

5.早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

對ICU 患者來說，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效維護腸道菌群屏障作用，目前，臨床對早期腸內(nèi)營養(yǎng)沒有嚴格的時間定義，建議入科24 ～48h 開始進行，根據(jù)2017《重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)·ESICM 臨床實踐指南》中的建議，對不受控制的低氧血癥、休克、酸中毒、上消化道出血、腸缺血、腸梗阻、胃抽吸＞500mL/h、高血壓等患者可延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的使用，其余患者均可盡早實施[5]。

6.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防

6.1 機械并發(fā)癥的預(yù)防

管飼材料、大小均有可能導(dǎo)致感染的發(fā)生，尤其是吸入性肺炎，大管徑管飼可對食管下括約肌造成損傷，特別是移位、姿勢不當(dāng)會有牽拉的發(fā)生，因此在鼻飼時將患者的頭部抬高約30°，有利于食物通過幽門進入，減輕胃內(nèi)容物潴留，可有效降低誤吸和返流，腸內(nèi)營養(yǎng)支持完后才能放平頭部，鼻飼時回抽胃殘留物，若＞100mL，需放慢鼻飼灌注速度或者暫停鼻飼。喂食30min 內(nèi)不宜叩背、翻身。

6.2 飼管堵塞的預(yù)防

鼻飼液濃度高、勻漿沒有完全打碎均會導(dǎo)致堵管的發(fā)生，因此，每次鼻飼后，應(yīng)用水清洗飼管，確保導(dǎo)管內(nèi)無食物殘留物。

6.3 胃腸道并發(fā)癥預(yù)防

由于ICU 患者的飲食方式改變，長期未進食，初次鼻飼灌注速度過快、濃度過高、乳糖不耐受均等均有可能發(fā)生，因此，初次鼻飼營養(yǎng)物質(zhì)需從低濃度開始，根據(jù)患者的耐受度逐漸增加濃度，同時降低灌注速度，對于乳糖不耐受的患者給予無乳糖配方。

6.4 控制輸入速度，加強觀測

對水腫、脫水、高鎂的患者多進行觀察，及時調(diào)整配方。腸內(nèi)營養(yǎng)有三種供給方式，一次投給、間歇重力滴以及連續(xù)輸注，根據(jù)患者的營養(yǎng)管類型、胃腸道功能、營養(yǎng)需求選擇合適的支持方式。一次投給接近健康人一日三餐的標準，若采用胃灌器推注需保證手和器具清潔，避免導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥。間歇重力滴的滴速不容易控制，易造成腹瀉。持續(xù)輸注適用于喂養(yǎng)管尖端位于十二指腸或者空腸的危重癥患者，可控制輸入量，不宜造成胃潴留和返流的發(fā)生。因此，在輸注過程中根據(jù)患者的腸胃功能控制輸入速度。

7.腸內(nèi)營養(yǎng)的護理措施

7.1 營養(yǎng)液

保證營養(yǎng)液和用具無菌，營養(yǎng)液的配置需要在無菌環(huán)境下進行，在4℃以下的冰箱暫存并于24 內(nèi)用完；每次營養(yǎng)液使用前，若發(fā)現(xiàn)沉淀，需充分搖勻后才能注入，若家屬自備流質(zhì)膳食，需評估粘稠度，酌情加水稀釋。

7.2 皮膚護理

對患者每日涂試油膏，保證鼻腔潤滑，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔。普通的鼻胃管材質(zhì)堅硬，對鼻腔有壓迫，容易損傷黏膜，因此可使用聚氨酯材料的導(dǎo)管。護理造瘺管時，注意造口是否有液體滲出，胃內(nèi)有鹽酸，若液體滲出，可對皮膚造成損傷，而且滲漏液體還可對腹腔內(nèi)組織帶來刺激，容易引發(fā)腹膜炎，需加強皮膚的觀察。

7.3 預(yù)防誤吸

保持胃管位置，對鼻胃管、胃造瘺輸注營養(yǎng)液以及胃排空遲緩的患者取半臥位，防止?fàn)I養(yǎng)液反流導(dǎo)致誤吸；對胃內(nèi)殘留液進行測量，在輸注營養(yǎng)液過程中，每4h 抽吸1 次胃內(nèi)殘留物，若大于150mL 需暫停輸注。對發(fā)憋、呼吸急促、嗆咳的患者即可判斷為誤吸，鼓勵患者咳嗽，必要時需經(jīng)氣管鏡清除吸入物[6]。

7.4 喂養(yǎng)管的護理

妥善固定喂養(yǎng)管，防止折疊、扭曲、受壓，定時對喂養(yǎng)管進行沖洗，保持喂養(yǎng)管無菌?；颊弑俏腹芸勺孕邪纬?，嘔吐、咳嗽均可導(dǎo)致鼻胃管移位，因此需妥善固定營養(yǎng)管，經(jīng)口鼻插入的應(yīng)該采用3M 加壓固定膠布固定患者面頰部及鼻翼，固定于耳后。避免患者牽拉營養(yǎng)管，需將外露部分往頭部方向放置?；颊叩氖植啃柽h離能觸及的位置，避免不經(jīng)意將營養(yǎng)管拔出[7]。對于使用造瘺管的患者，用絲線縫合固定在皮膚上，對切口覆蓋無菌紗布，做好外露長度標識，每次輸注前后觀察外露長度，造瘺管造口的管道每次輸注后，用無菌紗布將末端包好并固定皮膚上，在改變患者體位、擦洗時動作需輕柔，固定用的腳步定期更換，避免污染和粘性減退。有研究表明國外腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率可達到10%，國內(nèi)則更高，因此，對鼻腸管的沖洗液可選擇碳酸氫鈉溶液，能有效預(yù)防堵管。在每次輸注營養(yǎng)液前，可用溫開水以脈沖式正壓沖洗營養(yǎng)管，不宜輸注油量大的湯類，避免油脂附著營養(yǎng)管內(nèi)壁，增加堵管幾率；若經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥，需將藥物研碎并溶解并和食物分開供給，防止藥物附著導(dǎo)管壁發(fā)生堵塞。建立營養(yǎng)管意外滑脫應(yīng)急預(yù)案，落實交接班，記錄管道情況[8]。

8.結(jié)語

ICU 患者病情危重，機體自我耗能高，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，影響預(yù)后，常規(guī)補液無法支持機體功能，需要營養(yǎng)支持來維持機體正常運行，腸內(nèi)營養(yǎng)可及時補充患者所需的營養(yǎng)成分，做好患者的營養(yǎng)狀況評估，預(yù)防并發(fā)癥，保證患者安全。