陸毅

（百色市婦幼保健院 廣西 百色 533000）

矮小癥可因自身生長(zhǎng)變異或疾病引起，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)身體各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育延遲或身材矮小等，通常無(wú)病理性病變。但年長(zhǎng)發(fā)生矮小癥的患兒常伴有病理性疾病[1-2]。目前，臨床認(rèn)為兒童矮小癥多因生長(zhǎng)激素缺乏癥、營(yíng)養(yǎng)不良、Turner 綜合征等[3-4]。介于此，筆者以近年來(lái)常見(jiàn)的矮小癥患兒的病因，作綜述如下。

1.正常生長(zhǎng)變異

1.1 家族性矮小癥

最常見(jiàn)的正常變異就是家族性或遺傳性矮小癥，是因遺傳因素引起，其家庭成員或父母身材矮?。ㄆ骄陀?55cm），臨床表現(xiàn)為：出生時(shí)身材偏矮，生產(chǎn)速度正常，其生長(zhǎng)曲線與正常兒童的曲線平行，但始終處于低限[5]。家族性矮小癥與病理性矮小癥相比，在整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，患兒的生長(zhǎng)速度降低；與體質(zhì)性矮小癥相比，家族性矮小的骨齡延遲不顯著[6]。

1.2 體質(zhì)性生長(zhǎng)發(fā)育延遲

體質(zhì)性生長(zhǎng)發(fā)育延遲主要影響兒童時(shí)期身高，但不影響患兒的終身高?；颊咴趧偝錾鷷r(shí)均為正常身高，但在3 ～4 歲時(shí)，身高增長(zhǎng)速度降至正常最低值，除增長(zhǎng)延緩?fù)?，還伴有青春發(fā)育延遲現(xiàn)象[7]。身高與同齡人身高存在差異，但經(jīng)青春期后，身高會(huì)逐漸趕上正常。與家族性矮小相比，本病存在明顯的骨齡延遲。因?yàn)楣驱g的延遲，增強(qiáng)了患兒的增長(zhǎng)潛能，生長(zhǎng)時(shí)間高于正常人，但成年身高是正常的。有研究表明[8]，體質(zhì)性生長(zhǎng)發(fā)育延遲患兒在多數(shù)情況下，其父母雙方或一方存在青春發(fā)育延遲史。

1.3 特發(fā)性矮小

特發(fā)性矮小（idiopathic short stature，ISS），生長(zhǎng)激素正常，不伴有潛在病理狀態(tài)的身材矮小，與正常兒童平均身高相比，其身高低于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，生長(zhǎng)緩慢，但患兒在分娩、嬰兒期正常，無(wú)生長(zhǎng)緩慢現(xiàn)象[9]。其病因尚不明確，是兒童矮小常見(jiàn)原因[10]。學(xué)者連學(xué)剛[11]在研究中對(duì)62 例特發(fā)性矮小患兒，抽簽法分成對(duì)照組（采用葡萄糖酸鈣口服液治療）和觀察組（采用葡萄糖酸鈣口服液+生長(zhǎng)激素治療），各31例。結(jié)果為：實(shí)驗(yàn)組的生長(zhǎng)速率、身高、IGF-1 測(cè)量值（生長(zhǎng)速率：12.54±0.80cm/年；身高：126.97±9.10cm；IGF-1 測(cè)量值：448.33±8.20μg/L）均顯著高于對(duì)照組（生長(zhǎng)速率：8.30±0.46cm/年；身高：114.20±8.21cm；IGF-1 測(cè)量值：385.20±7.51μg/L），差異顯著（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率6.45%（2/31）明顯低于對(duì)照組25.81%（8/31），差異顯著（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患兒家屬的滿意度96.77%（30/31）高于對(duì)照組80.65%（25/31），差異顯著（P＜0.05）。表明，對(duì)于特發(fā)性矮小癥患兒，應(yīng)用生長(zhǎng)激素治療，能夠有效提高患者身高，改善IGF-1 水平，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。

1.4 小于胎齡兒

多數(shù)小于胎齡兒均會(huì)經(jīng)歷追趕生長(zhǎng)期（2 ～3 年），且多數(shù)身高處于正常偏低水平。而在追趕生長(zhǎng)期的嬰兒階段，表現(xiàn)為：生長(zhǎng)發(fā)育延遲，但在兒童期時(shí)，患兒與同齡兒的預(yù)測(cè)身高相似，均可使用家族身高進(jìn)行預(yù)測(cè)[12]。小于胎齡兒受母體因素、胎盤(pán)因素的影響，導(dǎo)致出生后會(huì)經(jīng)歷全力追趕生長(zhǎng)階段。對(duì)于嚴(yán)重小于胎齡兒，其3 歲時(shí)也未達(dá)到正常身高，則屬于病理性矮小癥[13]。

2.病理性身材矮小

2.1 營(yíng)養(yǎng)不良

兒童矮小癥的主要原因是營(yíng)養(yǎng)不良，因營(yíng)養(yǎng)攝入不足、吸收不良引起[14]。營(yíng)養(yǎng)不良可獨(dú)自發(fā)生，如：因經(jīng)濟(jì)條件食物供給不足、自我飲食限制、機(jī)體潛在因素限制營(yíng)養(yǎng)攝入或吸收或全身性疾病引起。多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良患兒多因營(yíng)養(yǎng)攝入不足、長(zhǎng)期缺失高蛋白等引起。本病屬于暫時(shí)性生長(zhǎng)遲緩，若合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，其生長(zhǎng)速度逐漸恢復(fù)并至正常水平。

2.2 生長(zhǎng)激素缺乏癥

在病理性身材矮小中占比例最高的是生長(zhǎng)激素缺乏癥（Growth Hormone Deficiency，GHD）。生長(zhǎng)激素（Growth Hormone，GH），有垂體牽引促生長(zhǎng)細(xì)胞合成和分泌，能夠調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)個(gè)體身高，進(jìn)而促進(jìn)骨骼和生長(zhǎng)發(fā)育。有研究表明，兒童身高增長(zhǎng)的主要原因是長(zhǎng)骨骨干與骨骺之間軟骨細(xì)胞分裂增殖，進(jìn)而促進(jìn)人體生長(zhǎng)[15]。生長(zhǎng)激素缺乏癥其主要病因包括：生長(zhǎng)激素結(jié)構(gòu)異常、受體缺陷以及垂體前葉合成和分泌生長(zhǎng)激素部分或完全缺失等，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)生長(zhǎng)障礙性疾病。生長(zhǎng)激素是人體促生長(zhǎng)的主要因素，經(jīng)下丘腦分泌，促使生長(zhǎng)激素釋放激素。目前臨床對(duì)于生長(zhǎng)激素缺乏癥患兒治療，多采用基因重組激素，于體外合成生長(zhǎng)激素，以改善生長(zhǎng)激素缺乏情況[16]。學(xué)者王盼盼[17]等在對(duì)生長(zhǎng)激素缺乏癥（CHD）患兒的研究中，選擇137例生長(zhǎng)激素缺乏癥患兒，收集患兒的身高（Ht）、體重（Wt）、BMI、血清生長(zhǎng)因素（GH）、血清IGF-1 等指標(biāo)。結(jié)果為：患兒的BIM 與IGF-1 呈正相關(guān)，其IGF-1 水平受到患兒的性別、年齡、BIM 以及青春期狀態(tài)等因素影響。其在BMI、SDS ＜0.30 組中，每增加1 個(gè)單位的BMI、SDS，將會(huì)減低2%的IGF-1、SDS，差異顯著（P＜0.05）。在BMI、SDS ≥0.30 組中，每增加1 個(gè)單位的BMI、SDS，將會(huì)增加93%BMI、SDS，差異顯著（P＜0.05）。調(diào)整了混合因素（性別、血小板、肌酐、促黃體生成素、雌二醇、睪酮等）后，青春期前的GHD 患兒每增加1 個(gè)單位，將會(huì)增加39.3%的IGF-1、SDS，其每增加1 個(gè)單位BMI，將會(huì)降低98.8%的IGF-1、SDS，差異顯著（P＜0.05）。表明：GHD 患兒的性別、BMI 以及青春期狀態(tài)等因素影響IGF-1 水平，且適宜的BMI 有利于患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)于青春期前的生長(zhǎng)激素缺乏癥患兒適當(dāng)增加BMI，并適當(dāng)控制BMI，有利于維持較高的IGF-1水平，進(jìn)而有利于患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

2.3 胃腸道疾病

胃腸道疾病也可引起兒童出現(xiàn)矮小癥，本病對(duì)患兒的體質(zhì)量的影響遠(yuǎn)高于對(duì)身高的影響?；純菏芪改c道疾病的影響，引起腸道炎癥性疾病進(jìn)展，患兒攝入食物量減少，導(dǎo)致其生長(zhǎng)受到限制，影響其正常發(fā)育。此外，患兒受到糖皮質(zhì)激素治療的影響，導(dǎo)致兒童矮小癥發(fā)生[18]。

2.4 性早熟

性早熟是指青春期提前出現(xiàn)（女孩8 歲前，男孩9 歲前），出現(xiàn)第二性征，即為性早熟[19]。性早熟主要分為中樞性和外周性性早熟。中樞性性早熟以提前啟動(dòng)下丘腦-垂體-性腺軸為標(biāo)志性特點(diǎn)，表現(xiàn)為：女孩乳房增大或男孩睪丸增大、性激素分泌增加等。外周性性早熟由罕見(jiàn)腫瘤、腎上腺疾病、外源攝入過(guò)多性激素引起。兒童出現(xiàn)性早熟，引起骨齡快速增長(zhǎng)，明顯提前生理年齡，縮短生長(zhǎng)年限。若不及時(shí)控制性早熟進(jìn)展，將會(huì)提前閉合骨骺，停止身高增長(zhǎng)。雖然這些性早熟患兒年幼時(shí)身高較同齡兒高，但成年后身高往往低于平均水平。因此，對(duì)于性早熟兒童要對(duì)其予以更多的關(guān)注。

2.5 遺傳代謝性疾病

2.5.1 Turner 綜合征

Turner 綜合征，又叫：先天性卵巢發(fā)育不全，是臨床常見(jiàn)的染色體畸變疾病，具有多樣的染色體核型，是女孩常見(jiàn)的矮小癥病因[20]。當(dāng)女孩出現(xiàn)矮小癥時(shí)，重點(diǎn)考慮Turner 綜合癥，絕大多數(shù)Turner 綜合征女孩，都存在身材矮小現(xiàn)象，且與預(yù)測(cè)平均身高低20cm 左右。同時(shí)，多數(shù)患兒還會(huì)出現(xiàn)青春期發(fā)育延遲現(xiàn)象，可能存在盾狀胸、膝外翻、肘外翻等現(xiàn)象[21]。

2.5.2 Noonan 綜合征

Noonan 綜合征屬常染色體顯性遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為：心臟病、身材矮小、面部輕微畸形等，部分患兒存在智力障礙、漏斗胸、隱睪、出血、水腫，還可合并神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等嚴(yán)重癌癥。學(xué)者劉子勤[22]等研究中，以7 例Noonan患兒為例，經(jīng)過(guò)全外顯子聯(lián)合Sanger測(cè)序完成家系分析和解讀。結(jié)果為：7 例Noonan 患兒中，共4 例男孩，3 例女孩，均為生長(zhǎng)緩慢就診，其中6 例患兒具有本病特征性面容；6 例患兒存在色素沉著以及頭發(fā)卷曲、脊柱側(cè)彎以及隱睪等特征；6 例患兒智力發(fā)育遲緩；4 例患兒的生長(zhǎng)激素激發(fā)實(shí)驗(yàn)峰值＞10ng/ml，無(wú)類胰島素生長(zhǎng)異?，F(xiàn)象；5 例患兒心臟結(jié)構(gòu)異常；7 例患兒均發(fā)現(xiàn)PTPN11 基因錯(cuò)義突變；6 例患兒為新生突變。表明：Noonan 綜合征，以生長(zhǎng)緩慢為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)身材矮小、智力發(fā)育落后、特殊面容以及心臟結(jié)構(gòu)改變等。

3.其他原因

3.1 甲狀腺功能低下

作為兒童常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病的先天性甲狀腺功能減低癥（CH），主因患兒先天性甲狀腺缺陷或孕婦在孕期飲食中缺碘引起，以智力和體格發(fā)育障礙為主要表現(xiàn)[23]。但因甲狀腺功能低下引起的智力低下具有不可逆性。因此，為保證兒童體格、智力的正常發(fā)展，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。

3.2 21-三體綜合征

21-三體綜合征，又叫Down 綜合征或先天愚型，是人體常見(jiàn)的常染色體疾病，以智力落后、生長(zhǎng)遲緩、特殊面容為臨床表現(xiàn)，且伴有多發(fā)畸形[24]。以人體第21 號(hào)染色體呈三體征為細(xì)胞遺傳學(xué)特征，患兒在出生后會(huì)出現(xiàn)輕度宮內(nèi)發(fā)育遲緩、身高偏矮等癥狀[25]。

4.小結(jié)

兒童矮小癥，不僅給患兒的生理、心理以及社交等帶來(lái)沉重影響，還給家庭帶來(lái)沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。影響兒童患有矮小癥的原因較多，本文綜述了正常生長(zhǎng)變異（家族性矮小癥、體質(zhì)性生長(zhǎng)發(fā)育延遲、特發(fā)性矮小、小于胎齡兒）、病理性身材矮?。I(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)激素缺乏癥、胃腸道疾病、性早熟以及遺傳代謝性疾?。┮约捌渌颍谞钕俟δ艿拖?、21-三體綜合征）等幾種主要誘發(fā)兒童矮小癥的病因。多數(shù)矮小癥患兒常表現(xiàn)為：精神、心理障礙、性格內(nèi)向及社交能力欠缺等癥狀。因此，臨床在對(duì)兒童矮小癥進(jìn)行治療中，除治療矮小癥外，還需協(xié)調(diào)患兒家屬共同進(jìn)行心理疏導(dǎo)和引導(dǎo)。筆者建議：（1）全面營(yíng)養(yǎng)：每天制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)、膳食纖維以及維生素等，保證飲食種類多樣，做到患兒不偏食不挑食。（2）合理鍛煉：制定適合患兒的體育鍛煉計(jì)劃，如：跳繩、打籃球、摸高等，增強(qiáng)其體質(zhì)，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，明顯改善身高情況。（3）充足睡眠：充足的睡眠是長(zhǎng)高的必備條件，因?yàn)樯L(zhǎng)激素的分泌高峰在深睡眠中，所以身高的增長(zhǎng)，必然在晚上進(jìn)行。（4）愉悅心情：現(xiàn)代心理學(xué)家認(rèn)為，影響長(zhǎng)高的因素包括：精神、情緒等。所以家屬必須維持一個(gè)平和愉悅的環(huán)境，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)。