吳珺 徐烈 王少燕 龍碧芝 徐盛 李霄 沈銀忠

摘要：中國新冠肺炎確診病例數(shù)逐漸下降，治愈出院人數(shù)不斷增加。面對大量的新冠肺炎出院患者，隨訪逐漸成為醫(yī)療救治的后續(xù)重點工作，本文基于上海市公共衛(wèi)生臨床中心新冠肺炎出院患者隨訪體系的建立，探討如何健全隨訪制度、流程，搭建醫(yī)患溝通平臺，及時了解出院患者康復狀態(tài)，對新冠肺炎出院患者進行有效的院外康復指導，為未來新發(fā)、突發(fā)傳染病疫情期間出院患者隨訪制度的建立及實施奠定基礎。

關鍵詞：新冠肺炎出院患者;隨訪體系;康復指導

中圖分類號：R184; R512.99

文獻標志碼：C

文章編號：1006-1533（2020）S1-00-03

Construction and discussion of follow-up system for COVID-19 patients dischargefrom hospital*

WU Jun. XU Lie， WANG Shaoyan， LONG Bizhi， XU Sheng， LI Xiao， SHEN Yinzhong

（Medical Department， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT：The number of COVID-19 patients has gradually decreased while the number of discharged patients hasbeen increasing. In the face of a great quantity of discharged patients， follow-up has gradually become the focus of medicaltreatment. Based on the establishment of a follow-up system for COVID-19 discharged patients from the Shanghai PublicHealth Clinical Center， this paper discusses how to improve the system and procedures. build up a doctor-patient communicationplatform， timely understand the rehabilitation status of discharged patients and give effective rehabilitation guidance so as to laya foundation for the establishment and implementation of the follow-up system for discharged patients during the outbreak ofemerging infectious diseases in the future.

KEY WORDS：discharged COVID-19 patients; follow-up system; rehabilitation guidance

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）是2019年12月在武漢地區(qū)發(fā)現(xiàn)的一個新發(fā)傳染病，隨著疫情的蔓延，中國其他地區(qū)及境外多個國家也相繼出現(xiàn)了此類病例[1]。上海市公共衛(wèi)生臨床中心作為上海市新冠肺炎患者（成人）定點收治醫(yī)院，承擔了全市的新冠肺炎患者（成人）臨床救治工作。隨著新冠肺炎患者出院人數(shù)的逐步增加，如何迅速建立隨訪體系，搭建醫(yī)患溝通平臺，對新冠肺炎出院患者進行及時、有效的院外康復指導迫在眉睫。本文在總結上海市公共衛(wèi)生臨床中心新冠肺炎出院患者隨訪體系建設及實施經(jīng)驗的基礎上，探討在新發(fā)、突發(fā)傳染病疫情發(fā)生時，如何實現(xiàn)住院出院患者全流程管理，更好地指導以促進患者的康復。

1隨訪體系的構建

1.1建立隨訪制度

新冠肺炎是一個新型疾病，人們對其認識仍需不斷加深[2]，通過隨訪可以對患者進行跟蹤觀察，掌握患者出院后的康復情況，以便進行康復指導。同時，也有利于探索研究新冠肺炎發(fā)生、發(fā)展與轉歸，提高救治水平，從而更好地為患者服務。上海市公共衛(wèi)生臨床中心于2020年1月20日收治第1例新冠肺炎患者，在收治新冠肺炎患者2周后，就建立了新冠肺炎出院患者隨訪制度，通過隨訪制度的建立，明確隨訪時間、形式、必要的檢測項目，從而構建隨訪措施細致、患者告知到位，復診檢查到位的隨訪體系。①明確隨訪時間：居家隔離2周（第14天）的前后2d至我院市區(qū)康復隨訪門診隨訪;第2次隨訪在出院后4周（第28天）的前后3d;如2次隨訪后發(fā)現(xiàn)臨床異常，需在出院后第5周（第35天）的前后4d再次至我院隨訪;患者如有不適，隨時可至康復隨訪門診隨訪。②明確隨訪內(nèi)容：了解出院患者癥狀、體征以及患者家人和周圍朋友的健康狀況;門診隨訪查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、C反應蛋白、血沉、新冠病毒IgM和IgG抗體、胸部CT、心電圖及腹部超聲和心臟彩超;新冠病毒核酸檢測（咽拭子、痰、糞便和尿液）。③隨訪門診評估后，如發(fā)現(xiàn)需要進一步檢查的，則及時轉診至金山院區(qū)發(fā)熱門診繼續(xù)檢查和隨訪。

1.2建立規(guī)范的隨訪流程

上海市公共衛(wèi)生臨床中心建立了規(guī)范的新冠肺炎出院患者隨訪流程（圖1）。

1.3建立隨訪隊伍，對隨訪人員進行培訓

選派具有多年感染病救治經(jīng)驗的副主任醫(yī)師1名、住院醫(yī)師1名、護士1名和研究助理1名成立專職隨訪隊伍。隨訪隊伍對隨訪工作的認知態(tài)度直接影響隨訪的效果。在建立隨訪制度的同時制定隨訪隊伍人員培訓方案，包含隨訪人員專業(yè)知識儲備（根據(jù)國家衛(wèi)建委發(fā)布的診療規(guī)范實時培訓）、隨訪禁忌語、服務規(guī)范、流程、溝通技巧等。

1.4開設隨訪門診

由于新冠肺炎是一種新發(fā)、突發(fā)傳染病，對疾病的認識是一個逐漸的過程，出院患者隨訪門診的設置涉及院內(nèi)感染防控、空間的選址、標本運送、患者隨訪交通便利性等因素，針對上述原因的考慮，上海市公共衛(wèi)生臨床中心隨訪門診設置基于以下原則：①隨訪門診選址交通便利。將隨訪門診設置在醫(yī)院的市區(qū)分部，解決出院患者隨訪路途遙遠的問題，提高患者隨訪的依從性;②區(qū)域相對獨立。隨訪門診設置在門診大樓一樓最邊緣區(qū)域，與門診其它診室相對獨立，單向通道進出，避免與院內(nèi)其他患者交叉;③設立標本運送專用通道。

在做好開設準備后，2020年1月27日上海市公共衛(wèi)生臨床中心首次出院2例患者，2月8日就在市區(qū)分部開設康復隨訪門診，及時對出院患者給予隨訪康復指導。

1.5建立隨訪患者微信群，延伸隨訪服務

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者隨訪工作的通知，新冠肺炎出院患者需要繼續(xù)隔離14d[3]，建立隨訪患者微信群，有助于在隔離期的出院患者接受專業(yè)人員的康復指導，為焦慮的患者答疑解惑、并對網(wǎng)絡傳播的錯誤信息進行辟謠。

2隨訪體系的實施效果

2.1多形式并舉提高隨訪率

電話隨訪+門診現(xiàn)場隨訪相結合。按照出院2周、4周隨訪，截至2020年8月31日，所有出院患者中已出院2周以上的新冠肺炎患者共計725人。已進行隨訪的患者共計705人，隨訪率97%。已出院4周以上的新冠肺炎患者共計702人，已進行隨訪702人，隨訪率100%。

2.2快速設立由醫(yī)生主導的隨訪門診，及時有效指導患者康復

第一時間啟動隨訪門診，對患者實施全流程管理，通過隨訪，對患者進行健康宣教，提高患者對疾病的認識，增加患者的信心，對患者起到健康促進的作用。

2.3全預約降低院內(nèi)感染風險

根據(jù)院感要求，避免出現(xiàn)密集隨訪，我院采取全預約隨訪，可通過電話、醫(yī)聯(lián)網(wǎng)、微信公眾號、支付寶等平臺預約。有效控制患者聚集的院內(nèi)感染發(fā)生。

3討論與思考

由于新冠肺炎是一個新型疾病，人們對其認識仍需不斷加深，多地報告出院患者核酸復陽的問題，目前尚不清楚出院患者復陽這種情況到底是個別現(xiàn)象還是普遍存在，也不清楚痰、咽拭子、血液和糞便檢測的陽性率情況。上海市公共衛(wèi)生臨床中心進一步加強出院隨訪制度建設，優(yōu)化隨訪流程，強化隨訪服務的力量配置，針對隨訪中可能出現(xiàn)的病情變化做好預案，確保隨訪服務做實、做細。通過隨訪可以及時掌握新冠肺炎發(fā)生、發(fā)展與轉歸，提高救治水平，從而更好地為患者服務。

通過隨訪了解患者及家屬的身體狀況，指導患者居家休養(yǎng)，幫助患者樹立正確的疾病觀，相信科學和事實，解除患者的心理負擔。

建立隨訪門診，是對患者及時提供服務的一種延伸，但信息化程度有待提高。隨著輸入性患者的逐漸增多，患者來源除了中國籍還有部分外籍人員，進一步構建基于信息化的新冠肺炎出院患者隨訪管理平臺，可實現(xiàn)出院患者的全覆蓋隨訪管理和復診工作。

4結語

上海市公共衛(wèi)生臨床中心針對新冠肺炎出院患者，及時建立出院患者隨訪體系，規(guī)范新冠肺炎出院患者隨訪工作，提高了新冠肺炎出院患者的院外康復效果，消除患者恐慌疑慮，更好地履行了醫(yī)院的社會責任和義務，促進了和諧醫(yī)患關系的構建。此模式在今后新發(fā)、突發(fā)傳染病暴發(fā)流行時出院患者管理上值得借鑒與推廣。

參考文獻

[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-04）[2020-09-01]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[2]國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生應急辦公室.截至3月3日24時新型冠狀病毒肺炎疫情最新情況[EB/OL].（2020-03-04）[2020-09-01].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202003/7a5f57b3flb94954blfc25f8ldacc874.shtml.

[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪工作的通知.[EB/OL].（2020-02-17）[2020-09-01]. http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/20/content.5481166.htm.

*基金項目：1.上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究基金（201801092）;2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC12018618）

**通信作者：沈銀忠，博士，主任醫(yī)師，副教授。研究方向：感染性疾病的臨床診治和研究。E-mail：shenyinzhong@shphc.org.cn