陳佩順，李陶韜，關(guān)紅麗，閔瑜，張婉容，屈菲，李豪，楊文，黃小華，羅衛(wèi)

腦卒中發(fā)病率高，是嚴重危害人類生命健康的常見疾病，幸存患者多存在行走困難、步態(tài)異常。其中，足下垂步態(tài)十分常見，發(fā)病率高達20%～30%[1,2]，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)不能背屈，步行時呈現(xiàn)跨閾步態(tài)，步態(tài)不對稱，影響步行效率，是影響偏癱患者步行功能及生存質(zhì)量的最主要原因之一[3,4]。目前，腦卒中足下垂的治療方法五花八門，它們雖具有一定療效，但均耗時長，很難達到理想目標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)足下垂助行儀結(jié)合活動平板訓(xùn)練（moving treadmill training，MTT）能有效改善腦卒中后足下垂步態(tài)和偏癱下肢的運動功能，且訓(xùn)練不受患者平衡功能和訓(xùn)練場地的限制，巧妙地解決了腦卒中后足下垂患者在步行訓(xùn)練中的平衡能力限制和訓(xùn)練場地受約束等問題，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年3 月于我院就診的腦卒中偏癱患者90 例，入組標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2016 版中國腦血管病診治指南與共識》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診為腦梗死或腦出血；生命體征平穩(wěn)，年齡30～70 歲，病程15 d 至3月；一側(cè)肢體偏癱，步行能力分級（funtional ambulation category，F(xiàn)AC）≥1 級；存在足下垂步態(tài)，偏癱側(cè)小腿三頭?。ū饶眶~肌、腓腸?。┘埩Ω牧糀shworth 痙攣分級≤2 級，無嚴重的認知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：小腦卒中；嚴重認知障礙；四肢癱瘓；帕金森??；下肢骨折；近期下肢靜脈血栓；近期心肌梗死、充血性心力衰竭；已完成常規(guī)步行訓(xùn)練。90 例患者隨機分為聯(lián)合組和平板組、助行儀組各30 例：①平板組，男16 例，女14 例；年齡（58.20±7.98）歲；病程（44.23±19.50）d；腦梗死19例，腦出血11 例；②助行儀組，男15 例，女15 例；年齡（58.87±7.98）歲；病程（45.13±19.94）d；腦梗死18 例，腦出血12 例；③男17 例，女13 例；年齡（58.57±8.47）歲；病程（44.37±19.99）d；腦梗死20例，腦出血10 例。3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

3組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，即根據(jù)患者功能狀況給予偏癱肢體運動訓(xùn)練，包括運動控制和平衡功能訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，進行步行訓(xùn)練時，平板組進行活動平板步行訓(xùn)練，助行儀組進行足下垂助行儀步行訓(xùn)練，聯(lián)合組接受足下垂助行儀結(jié)合活動平板訓(xùn)練，即在活動平板上同步利用足下垂助行儀的程序式電刺激進行步行訓(xùn)練。以上治療30 min/次，每周5次，治療3周。足下垂助行儀治療：使用深圳訊豐通電子有限公司生產(chǎn)的XFT-2001型足下垂助行儀（XFT），治療前先使用神經(jīng)肌肉定位儀在脛前肌找準(zhǔn)敏感位置貼好電極，連接好主機，采用行走模式，患側(cè)下肢向前邁步時，電刺激啟動，刺激脛前肌產(chǎn)生足背屈；當(dāng)足后跟著地時，電刺激關(guān)閉。使患者在步行過程中都能適時地足背屈，讓患者的步行更平穩(wěn)、更自然及安全。MTT 是一種任務(wù)導(dǎo)向性、支持性訓(xùn)練，在活動平板訓(xùn)練中，患者通過平板履帶的帶動，按照設(shè)定的速度進行步行，就像在原地步行，不受場地和空間限制，可表現(xiàn)出更對稱的步行姿態(tài)。

1.3 評估方法

治療前后3組分別用Gait Watch三維步態(tài)分析系統(tǒng)測量步速、左右步長差和最大主動足背屈角度等，用表面肌電圖采集患側(cè)脛前肌最大等長收縮時的積分肌電值（integrated electromyography，iEMG），用步行功能分級（funtional ambulation category，F(xiàn)AC）、Fugl-Meyer 下肢運動量表（Fugl-Meyer assessment-lower limb，F(xiàn)MA-LL）分別評價2 組患者的步行功能、下肢運動功能。表面肌電圖：采用芬蘭ME3000P 表面肌電圖，采集治療前和治療3 周后患側(cè)脛前肌最大主動收縮時的表面肌電信號，計算積分肌電值。三維步態(tài)分析：采用Gait Watch系統(tǒng)，采集治療前和治療3 周后步行時的步速、左右步長差和最大主動踝背屈角度等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料以率（百分比）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3 周后，聯(lián)合組的步速、左右步長差、最大主動足背屈角度、步行功能分級、下肢FMA評分、脛前肌iEMG值等指標(biāo)改善明顯，優(yōu)于平板組和助行儀組（均P＜0.001）；平板組和助行儀組比較，步速無明顯差別，F(xiàn)AC、FMA-LL 評分等平板組優(yōu)于助行儀組，左右步長差、最大主動足背屈角度、脛前肌iEMG 值等助行儀組優(yōu)于平板組（均P＜0.05），見表1。

表1 治療后3組各指標(biāo)及評分比較（±s）

表1 治療后3組各指標(biāo)及評分比較（±s）

注：t1、P1為聯(lián)合組與平板組比較的統(tǒng)計值，t2、P2為聯(lián)合組與助行儀組比較的統(tǒng)計值，t3、P3為平板組與助行儀組比較的統(tǒng)計值

組別平板組助行儀組聯(lián)合組例數(shù)30 30 30左右步長差/cm 最大主動足背屈角度/°t1 P1 t2 P2 t3 P3步速/(cm/s)治療前44.34±7.90 44.28±7.94 44.97±8.10 0.295 0.769 0.327 0.745 0.050 0.961治療后50.86±8.08 47.66±7.92 66.41±9.80 4.050 0.000 5.453 0.000 1.562 0.124治療前11.62±2.96 11.14±3.11 12.17±3.16 0.799 0.495 1.255 0.215 0.547 0.587治療后7.55±2.75 9.41±3.24 4.66±1.70－4.833 0.000－7.016 0.000－2.397 0.020治療前4.23±3.79 4.17±3.46 4.57±3.61 0.349 0.729 0.890 0.663 0.071 0.944治療后5.57±4.05 7.80±3.09 12.17±3.43 6.808 0.000 5.177 0.000－2.402 0.020組別平板組助行儀組聯(lián)合組FMA-LL評分/分脛前肌iEMG值/(μV·s)t1 P1 t2 P2 t3 P3 FAC/級治療前1.37±0.56 1.37±0.56 1.37±0.56 0.000 1.000 0.000 1.000 0.000 1.000治療后2.40±0.56 2.10±0.31 3.57±0.57 7.986 0.000 12.454 0.000 2.565 0.013治療前22.20±0.41 22.20±0.41 20.20±0.41 0.000 1.000 0.000 1.000 0.000 1.000治療后27.77±1.22 23.20±0.61 30.23±2.24 5.296 0.000 16.601 0.000 18.302 0.000治療前21.17±18.97 20.83±12.27 22.83±18.04 0.349 0.729 0.439 0.663 0.071 0.944治療后27.83±20.24 39.00±15.45 60.83±17.17 6.808 0.000 5.177 0.000－2.402 0.020

3 討論

在臨床中，腦卒中偏癱后足下垂步態(tài)十分常見。由于足下垂，患者步行時易誘發(fā)“劃圈步態(tài)”等異常姿勢。在這種異常的運動模式下步行會妨礙正常運動模式的建立，影響偏癱下肢運動功能的恢復(fù)[6]。踝關(guān)節(jié)是人體步行姿勢及穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)中心，其背屈功能對步態(tài)有重要作用，背屈功能異常將會產(chǎn)生足下垂等異常步態(tài)[7]。

腦卒中后足下垂主要是神經(jīng)機能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起[8]。正常情況下，踝關(guān)節(jié)背屈由腓總神經(jīng)控制，腓總神經(jīng)有深淺兩支，分別支配小腿前肌群（脛前肌）和小腿外側(cè)肌群（腓骨長、短肌）。XFT-2001型足下垂助行儀通過設(shè)計合理的、有針對性的電刺激刺激脛前肌和腓骨長、短肌，使它們產(chǎn)生收縮，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸和外翻，從而糾正足下垂及足內(nèi)翻[9]。足內(nèi)翻及足下垂的糾正，有利于步態(tài)周期中擺動相踝關(guān)節(jié)的廓清，減少身體代償姿勢[10]。筆者前期研究結(jié)果也證實，足下垂助行儀能有效提高步行功能、下肢運動功能，減少左右步長差，提高步速[11]。但是，足下垂助行儀的使用要求患者具有一定的站立平衡能力和步行能力，且要求有足夠?qū)挼牟叫杏?xùn)練場地，從而限制了該設(shè)備的使用。

MTT 是一種任務(wù)導(dǎo)向性、支持性訓(xùn)練，患者在訓(xùn)練中通過平板履帶的帶動，按照設(shè)定的速度步行，就像在原地步行，不受場地和空間限制，可表現(xiàn)出更對稱的步行姿勢，提高步行速度及耐力[12]。MTT 可解決患者的平衡功能的不足和訓(xùn)練場地的限制，近年來較多用于步行功能訓(xùn)練[13,14]。但是，如果患者存在足下垂，步行時由于恒定速度的履帶帶動將存在導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷的風(fēng)險。本研究中，足下垂助行儀結(jié)合MTT彌補了上述兩種方法存在的不足，充分地發(fā)揮了各自的優(yōu)勢。

足下垂助行儀可糾正足下垂，通過設(shè)定一定的速度讓患者在活動平板上進行強制性步行。在這種設(shè)備輔助下，給大腦輸入的是正確的步態(tài)模式。根據(jù)神經(jīng)可塑性理論[15]，反復(fù)的運動訓(xùn)練可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成運動印跡，再現(xiàn)時就可出現(xiàn)協(xié)調(diào)的運動。因此，治療后偏癱下肢運動功能得到改善，說明足下垂助行儀結(jié)合活動平板訓(xùn)練可以促進偏癱下肢運動功能的恢復(fù)。iEMG 是指某一塊肌肉在單位時間內(nèi)產(chǎn)生的電活動總量，也就是肌電曲線與時間軸圍成的面積[16]。肌肉隨意靜力收縮時，iEMG值的大小與肌力的大小成正比[17]。因此，通過對iEMG的定量分析就可判定肌肉總體活動的強弱[18,19]。本研究中，治療后，聯(lián)合組的iEMG值明顯提高，表明脛前肌運動單位的募集增加、活動增強[20]，肌力得到恢復(fù)。這與治療后最大主動足背屈角度改善的實驗結(jié)果相印證。隨著患側(cè)脛前肌肌力的恢復(fù)，最大主動足背屈角度得到增加，步行時足下垂的程度相應(yīng)減輕，而足下垂的改善使患者更便于步行，故步行表現(xiàn)力提高。因此，治療后聯(lián)合組的步速提高、左右步長差降低、步行功能分級提高。

綜上所述，足下垂助行儀結(jié)合活動平板訓(xùn)練能有效改善足下垂步態(tài)，促進偏癱下肢運動功能的恢復(fù)，改善步行能力，促進左右下肢步行的對稱性，提高步行速度，設(shè)備占地面積小，且療效確切，患者足下垂改善明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。