張靜 倪士光

[摘要] 建立和發(fā)展醫(yī)務社工制度是中國醫(yī)療服務高質量發(fā)展的需要。近年來中國醫(yī)務社工制度應用率有了較大提高，但仍存在諸多問題。該文運用比較研究法，通過對美國、日本等發(fā)達國家在醫(yī)務社工制度發(fā)展過程中的成功經(jīng)驗進行分析，提出了以下幾點啟示：①明確醫(yī)務社工在醫(yī)院的定位;②對醫(yī)務社工進行專業(yè)化細分; ③加強醫(yī)務社工的專業(yè)技術資質和研究能力;④建立完整的醫(yī)務社工人才發(fā)展機制。通過借鑒國外經(jīng)驗與結合國內醫(yī)務實際發(fā)展，最終實現(xiàn)我國醫(yī)務社工制度的提高與普及。

[關鍵詞] 醫(yī)務社工;經(jīng)驗;啟示

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（a）-0195-04

[Abstract] The establishment and development of a medical social work system is a requirement for the high-quality development of medical services in China. In recent years， the application rate of China's medical social work system has been greatly improved， but there are still many problems. This article uses a comparative research method to analyze the successful experience of the United States， Japan and other developed countries in the development of the medical social work system， and puts forward the following enlightenments： 1.Clarify the position of medical social workers in the hospital; 2.Specialize subdivision of medical social workers; 3.Strengthen the professional technical qualifications and research capabilities of medical social workers; 4.Establish a complete development mechanism for medical social workers. By learning from foreign experience and combining the actual development of domestic medical affairs， the improvement and popularization of my country's medical social work system is finally realized.

[Key words] Medical social worker; Experience; Inspiration

醫(yī)務社會工作者和醫(yī)務社會工作的定義：我國的醫(yī)務社會工作者可以分為廣義與狹義兩種類型：廣義泛指健康照顧體系、健康服務處境中以及健康服務相關領域中就業(yè)的社會工作者。主要分布于衛(wèi)生系統(tǒng)、計劃生育、環(huán)境保護、醫(yī)療保險和民政福利事業(yè)中;狹義的醫(yī)務社會工作者是指衛(wèi)生系統(tǒng)工作的社會工作者。是整個醫(yī)務社會工作的主體與核心組成部分。除了為患者提供生物性疾病診療以外，醫(yī)務社會工作者的基本職能是解決患者的心理、社會問題而開展的職業(yè)化社會服務活動，主要是防治疾病和患者各種社會、心理、文化性問題，改善其健康狀況[1]。

醫(yī)務社會工作是在醫(yī)療機構中，由醫(yī)務社會工作者運用專業(yè)的社會工作方法，開展以協(xié)助患者及家屬解決與疾病相關的社會、心理、家庭、經(jīng)濟等問題的工作。醫(yī)務社會工作既是社會工作的重要組成部分，也是醫(yī)療服務的重要組成部分。

1? 概述

1.1? 醫(yī)務社工的研究意義

當前，醫(yī)務社工制度的建立和發(fā)展符合我國現(xiàn)階段醫(yī)療服務的需要。一方面，伴隨中國社會的發(fā)展和醫(yī)學技術的進步，患者對醫(yī)療服務需求日益提高，使醫(yī)患矛盾問題凸顯，數(shù)量呈現(xiàn)遞增趨勢。而醫(yī)務社會工作在緩解醫(yī)患關系，提高醫(yī)療服務質量上非常重要;另一方面，現(xiàn)代生物醫(yī)學模式已逐步轉變?yōu)樯怼睦怼鐣t(yī)學模式，這使社會工作者服務領域更加廣泛，服務對象也進一步擴大，醫(yī)學社會工作逐步走向細致化、專業(yè)化和制度化，使醫(yī)務社會工作者在醫(yī)院的專業(yè)地位進一步鞏固和明確。

1.2? 我國醫(yī)務社工制度的發(fā)展現(xiàn)狀

我國醫(yī)務社會工作的萌芽從1921年協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建社會服務部開始出現(xiàn)，但中間因受到社會、政策等因素影響，醫(yī)務社工并沒有取得太大的發(fā)展。2000年后，以深圳、上海為代表，醫(yī)院陸續(xù)成立了社工部、引入專業(yè)社工，相應的醫(yī)務社工行業(yè)組織也開始出現(xiàn)[2]。但由于醫(yī)務社工的主要推動力量在民政部門，因此醫(yī)務社工并沒有得到太大的發(fā)展，項目和人數(shù)普遍不多。

2009年我國新醫(yī)改方案中明確提出要深入開展醫(yī)務社會工作，2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020年）考核指標》，考核指標中首次明確：醫(yī)務社工制度被單獨列為了一級指標，共占6分[3]。10年時間伴隨著政策的支持，國家對醫(yī)務社工制度建立和發(fā)展的重視程度大幅度提升。見表1。

在政策指引下，國內很多醫(yī)院和科室通過建立醫(yī)務社工制度和組建醫(yī)務社工團隊，具有輔助臨床需求開展專業(yè)服務、逐步完善醫(yī)務社工制度、提高醫(yī)務社工工作知曉度的積極作用。

1.3? 我國醫(yī)務社工發(fā)展過程中的問題

當前我國各醫(yī)院的醫(yī)務社工制度已逐步建立起來，醫(yī)務社工在崗位設置和人員規(guī)模上也初顯成效。但我國的醫(yī)務社工制度仍然處于發(fā)展的初級階段，其專職化發(fā)展也存在著諸多問題，比如：醫(yī)務社工的總體進展相對緩慢，影響力較小;醫(yī)務社工的工作認同度低，發(fā)展后勁不足等[4]。通過借鑒美國、日本等發(fā)達國家的先行經(jīng)驗，為我國醫(yī)務社工制度的進一步發(fā)展提供一些參考和建議。

2? 發(fā)達國家醫(yī)務社工制度的經(jīng)驗與啟示

2.1? 發(fā)達國家和地區(qū)的主要經(jīng)驗

2.1.1 美國? 美國的醫(yī)務社工制度已有百余年發(fā)展，經(jīng)過了萌芽期、誕生期、發(fā)展期、迅速發(fā)展期和機構改革期五個階段，醫(yī)務社會工作的基本特征也從在醫(yī)患關系中處于從屬地位發(fā)展到走向專業(yè)化和制度化的道路。

作為世界上醫(yī)務社會工作最發(fā)達的國家，美國醫(yī)務社會工作者的服務范圍已經(jīng)涉及影響健康的所有社會領域，包括臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生、疾病防控、社區(qū)幫助、政策支持和理論研究。他們不僅分布在醫(yī)院，也分布在疾病控制、社區(qū)衛(wèi)生服務、健康教育、婦幼保健等公共衛(wèi)生系統(tǒng)內。其工作職責從“生理疾病”提高到“健康服務”層次，凡是與人類健康狀況有關的領域都屬于醫(yī)務社會工作者的職責范圍和服務領域[5]。

因此，美國的醫(yī)務社會工作者都具有專業(yè)知識背景且取得相應資質的專業(yè)人員，定位清晰，擁有完整的工作團隊和專業(yè)組織協(xié)會、資質認證體系和技術職稱體系，社會地位較高，職業(yè)發(fā)展前景也很好[6]。

2.1.2 日本? 日本的醫(yī)務社會工作開始于20世紀初，最早是從私立醫(yī)院開始雇傭專業(yè)的社會工作者，1947年政府頒布《保健所法》后，醫(yī)務社工開始在各大醫(yī)療機構普及[8]。經(jīng)過若干次的修訂，2002年厚生省公布了《醫(yī)務社工工作者業(yè)務指針研討會報告書》，規(guī)定了醫(yī)務社工進行服務的六個領域，分別是：①經(jīng)濟援助;②療養(yǎng)中的心理、社會性問題;③診療服務;④出院服務;⑤社會回歸服務;⑥社區(qū)服務[7]。明確了醫(yī)務社工在不同類型的醫(yī)療機構中職責范圍和執(zhí)業(yè)資質。

日本通過規(guī)范和明確醫(yī)務社工的工作內容、專業(yè)理念，促進了醫(yī)務社工在醫(yī)療機構的專業(yè)化發(fā)展，也對醫(yī)務社會工作人員的工作質量實現(xiàn)了有效的管理。

另外，日本醫(yī)務社會工作的實習教育也實行系統(tǒng)化和體系化管理。學生在實習期間，要經(jīng)過教育單位（學校與老師）、醫(yī)療機構（機構和督導）和學生（學生或實習生）在實習前、實習中和實習后三個階段不斷循環(huán)的督導和反思后，最終經(jīng)過醫(yī)療機構的評估才能結束實習，取得資質證書和走上工作崗位[7]。

2.1.3 其他國家和地區(qū)? 醫(yī)務社會工作作為社會工作的重要組成部分，由于各國和地區(qū)在政治、經(jīng)濟、文化等方面發(fā)展的差異，所以也形成了各有特色的醫(yī)務社工模式。作為醫(yī)務社會起源地的英國，其核心是強調保障以家庭為基礎的健康;法國的醫(yī)務社工工作主旨在幫助各類人群適應可能會影響他們健康狀況的特定社會環(huán)境;中國香港地區(qū)的醫(yī)務社工不隸屬于醫(yī)院，而是由社會福利署康復、醫(yī)務社會服務科和醫(yī)院福利管理局管理，為患者提供心理咨詢、轉介服務和各類社會資源的爭取與共享[8];中國臺灣地區(qū)的社會工作受到比較完善的法律支撐，醫(yī)務社工者的考核標準也已納入醫(yī)院評價標準。

2.2? 為我國社工制度帶來的啟示

2.2.1 明確醫(yī)務社工在醫(yī)院中的定位? 目前在我國的一些醫(yī)院院長會質疑，對醫(yī)務社工既需要給編制又需要給經(jīng)費支持，產(chǎn)生的效益在哪里呢？首先需要明確的是，醫(yī)務社工既不是志愿者，也不是第三方的商業(yè)人員，他們是專業(yè)的服務人員，是患者的支持者、家屬的指導者、醫(yī)院的協(xié)調者與合作者。在美國，醫(yī)務社工被定位為是醫(yī)院的保鏢、中間人及潤滑劑[5]。

醫(yī)務社工在醫(yī)院內與醫(yī)生、護士、后勤等人員的身份相同，都屬于醫(yī)院的員工，雖然不承擔一線的醫(yī)療服務，但是醫(yī)療社工能夠通過與臨床的對接發(fā)現(xiàn)臨床需求，有效地幫助有需要的患者及其家屬，為他們提供相應的免費服務。醫(yī)務社工提供服務的基本原則是按照需要（need）原則，而不是按照需求（demand）原則。他們不承擔有創(chuàng)收任務的“商業(yè)性服務”。也就是說他們不以服務對象的付費能力和收入水平來提供服務，而是通過專業(yè)測評服務對象的需求程度和困難程度后，提供與之相應的免費福利服務。

2.2.2 對醫(yī)務社工進行專業(yè)化細分? 現(xiàn)階段我國大部分醫(yī)院的社會工作部仍然屬于醫(yī)院的職能部門，除了負責處理醫(yī)院的醫(yī)患糾紛、院內的志愿者服務外，還要從事大量行政性質的工作，并沒有根據(jù)醫(yī)院的專業(yè)學科特點系統(tǒng)性的開展醫(yī)務社工工作，這不利于醫(yī)院社工的專業(yè)化細分和長遠發(fā)展。

對比美國的醫(yī)務社會工作，經(jīng)過百年發(fā)展，伴隨其服務對象的不斷擴大和服務范圍的不斷延伸，已經(jīng)走向了專業(yè)化道路。以誕生美國首位醫(yī)務服務者的馬薩諸塞州總醫(yī)院為例，根據(jù)自身醫(yī)院特點，該醫(yī)院的社會服務部門已經(jīng)建立了包括癮君子互助小組、艾滋病互助小組、喪親互助小組、癌癥互助小組、心臟病互助小組等19個以上的互助小組，其醫(yī)院社會服務部門的員工也為整個醫(yī)院的許多不同領域提供服務并提供團隊支持。

2.2.3 加強醫(yī)務社工的專業(yè)治療技術資質和研究能力 以我國兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)務社工為例，目前主要是通過以下三種形式：①各類游戲服務，如：繪本繪畫治療、音樂治療等來緩解患兒的不適癥狀;②播放視頻、音頻設備來轉移兒童在陌生環(huán)境中對治療產(chǎn)生恐懼心理的焦慮情緒;③運用術后陪護、診療協(xié)助或非藥物物品來緩解兒童在治療時產(chǎn)生的疼痛感，以減輕其父母的壓力[9]。

從以上幾種方式可以看出，我國的兒童醫(yī)務社工活動，現(xiàn)階段主要是向國外進行外在的形式借鑒，雖然服務的方式多樣，但是專業(yè)治療技術資質不足，仍以實踐為主，缺少研究能力。對真正的干預機制和反應機理不清楚，服務成效難以判斷。

而美國專門從事兒科護理的醫(yī)院通常是有兒童生活計劃，目前全美有400多個兒童計劃在各醫(yī)療機構內運作[10]。該計劃是在不同程度上為不同的單位設置兒童生活專家，通過兒童生活專家來進行實施。這些專家經(jīng)過長期專業(yè)訓練后取得資格證書并通過標準化考試。他們會與患兒家庭、醫(yī)護人員和衛(wèi)生保健團隊的成員合作，制定出一個全面的護理計劃。通過游戲、提前做出心理準備、非藥物干預與藥物干預相結合等模式[9]，最大限度地解決兒童住院治療和其他醫(yī)療保健過程中所帶來的心理、社會問題或其他潛在壓迫性治療所帶來的負面影響。

2.2.4 建立完整的醫(yī)務社工人才發(fā)展機制? ①建立完整的培訓體系。目前我國的醫(yī)務社工主要由兩部分人員組成：一部分是由醫(yī)院的醫(yī)護人員轉崗成為醫(yī)務社工，這部分人員并沒有系統(tǒng)的學習過社會工作的理論基礎和專業(yè)知識;另一部分是社會工作等相關專業(yè)畢業(yè)后進入醫(yī)院工作成為醫(yī)務社工，這部分人員缺乏專業(yè)的醫(yī)學知識[11]。

我國現(xiàn)階段并沒有建立一整套完善的醫(yī)務社工培訓體系，現(xiàn)有的培訓更多是由醫(yī)院或學校自發(fā)進行，在課程設置的合理性、專業(yè)的針對性和理論教學與實踐教學的銜接度上，無法確認其客觀有效，容易產(chǎn)生脫節(jié)現(xiàn)象。借鑒日本在醫(yī)務社會工作實習教育中的培養(yǎng)機制，這種機制將教育單位（學校與老師）、醫(yī)療機構（機構和督導）和學生（學生或實習生）組成的三者聯(lián)動職能矩陣連接起來，明確了實習前、實習中和實習后的三個階段各自應該承擔的職責和義務，有效地進行了全面、系統(tǒng)和結合實際的培訓指導。

②建立包含招聘、薪酬和晉升的職級體系。根據(jù)中國青年報2015年的調研，在廣西南寧45.5%的青年醫(yī)務社工對自己的工作不滿意，其中占比重50%以上的原因是工資報酬低、社會認可度低和工作要求高，見圖1[12]。

在美國，社會工作專業(yè)已經(jīng)納入到美國的職業(yè)教育體系中，培養(yǎng)出來的專業(yè)人員對比其他專業(yè)類型，因為定位清晰，分類極細，所以就業(yè)率和薪資增長率也高于其他職位。他們有自己的專業(yè)組織協(xié)會、資質認證體系和技術職稱體系，平均年收入約為4萬美元。因此，要實現(xiàn)我國醫(yī)務社工人才的長期培養(yǎng)與發(fā)展，就要建立一整套教育、招聘、薪酬、晉升等相應的人才發(fā)展機制。這需要學校、醫(yī)院、政府、社會各方的共同參與和配合。

3? 結語

2018年底國家衛(wèi)健委發(fā)布的《考核指標》，是對我國醫(yī)務社工制度政策性的指引，也使我國對醫(yī)院社工制度的普及指日可待。但醫(yī)務社工制度在普及之后如何在醫(yī)院內部更好地發(fā)展，確實使醫(yī)務社工能夠起到促進醫(yī)患和諧和醫(yī)療人文服務模式的作用，相信通過借鑒經(jīng)驗與實際發(fā)展相結合，以及多方資源的鏈接，變挑戰(zhàn)為機遇，最終能夠實現(xiàn)我國醫(yī)務社工制度的巨大發(fā)展。

[參考文獻]

[1]? 劉繼同.中國社會工作教育協(xié)會組編：《醫(yī)務社會工作》[M].北京，高等教育出版社，2008（7）：6.

[2]? 柴雙.中國醫(yī)務社會工作政策分析與建議—基于醫(yī)務社會工作政策發(fā)展階段的探討[J].中國社會工作，2019（21）：4-6.

[3]? 李海雁，閆薇.醫(yī)務社工制度成為考核醫(yī)療機構的一級指標[J].中國社會工作，2019（1）：19.

[4]? 徐海龍.我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會工作介入研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2018.

[5]? 北京大學衛(wèi)生政策與管理系.美國醫(yī)院社會工作的歷史發(fā)展過程與歷史經(jīng)驗[J].中國醫(yī)院管理，2007（11）：36-38.

[6]? 程瑜，胡新宇，方嬋.醫(yī)務社會工作的研究及啟示—從美、日、英及中國香港的經(jīng)驗談起[J].醫(yī)學與哲學，2019，40（14）：46-48，54.

[7]? 徐榮.日本醫(yī)務社會工作實習教育對我國的啟示[J].社會福利，2018（2）：15-22.

[8]? 杜麗娜.我國港臺地區(qū)醫(yī)務社會工作比較與啟示[J].中國醫(yī)院，2016，20（8）：9-11.

[9]? 龔曉龍，錢昆.美國兒童生活計劃模式對我國兒童醫(yī)務社工實踐的啟示[J].中國醫(yī)學倫理學，2019（10）：1288-1293.

[10]? Borrelli A.Child Life Satisfaction Survey： A Program Assessment of the Child Life and Creative Arts Therapy Department at the Kravis Childrens Hospital at Mount Sinai[J].Dissertations & Theses-Gradworks，2014.

[11]? 傅茜，傅麗麗，徐虹，等.某兒童專科醫(yī)院醫(yī)務社工有效融入醫(yī)療團隊的實踐探索[J].中國醫(yī)學倫理學，2018，（3）：282-285.

[12]? 劉繼同.中國醫(yī)務社會工作十年發(fā)展成就、主要挑戰(zhàn)與制度建設路徑[J].社會政策研究，2017（3）：66-78.

（收稿日期：2020-05-10）