李衛(wèi) 盧先州 劉顯榮 陳詩(shī)怡 許晨

[摘要] 目的 探討改良Miccoli腔鏡輔助下手術(shù)和經(jīng)乳暈入路單孔法內(nèi)鏡下治療甲狀腺良性腫瘤的效果。 方法 對(duì)2015年8月～2017年3月我院60例甲狀腺良性腫瘤患者進(jìn)行篩選，依據(jù)患者意愿及要求選擇手術(shù)治療方式，對(duì)改良Miccoli組（30例）與經(jīng)乳暈單孔組（30例）圍術(shù)期機(jī)體創(chuàng)傷指標(biāo)、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后切口美容效果、術(shù)后疼痛指標(biāo)等展開對(duì)比。 結(jié)果 兩組創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)在術(shù)前均無差異（P>0.05），術(shù)后WBC、TSH測(cè)驗(yàn)水平均上升，血鈣、PTH測(cè)驗(yàn)水平下降，且改良Miccoli組波動(dòng)幅度相較經(jīng)乳暈單孔組更為輕微，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良Miccoli組手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間指標(biāo)統(tǒng)計(jì)均較經(jīng)乳暈單孔組顯著下降（P<0.05），住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于經(jīng)乳暈單孔組（P<0.05）。改良Miccoli組患者頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間相較經(jīng)乳暈單孔組明顯縮短，術(shù)后6 h、12 h及24 h疼痛值低于經(jīng)乳暈單孔組（P<0.05）。對(duì)術(shù)后1周、1個(gè)月及1年切口的美容效果比較，改良Miccoli組均較經(jīng)乳暈單孔組評(píng)分高（P<0.05）。改良Miccoli組并發(fā)癥總發(fā)生率（10%）低于經(jīng)乳暈單孔組（20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;總滿意度（93.33%）高于經(jīng)乳暈單孔組（86.67%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)甲狀腺良性腫瘤患者予以改良Miccoli腔鏡輔助手術(shù)及經(jīng)乳暈入路單孔法內(nèi)鏡治療，均可取得滿意效果，但相對(duì)而言，前者對(duì)患者機(jī)體所造成的創(chuàng)傷應(yīng)激更小，但費(fèi)用更高，且后者手術(shù)切口位于隱秘部位，頸部無創(chuàng)，故臨床在選擇術(shù)式可充分考慮患者意愿，取更適宜術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤;甲狀腺切除術(shù);良性;經(jīng)乳暈入路;腔鏡下切除

[中圖分類號(hào)] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0066-05

[Abstract] Objective To probe into the curative effect of modified Miccoli endoscope-assisted surgery and endoscopic surgery via transareola single-hole method on benign thyroid tumors. Methods A total of 60 patients with benign thyroid tumors in our hospital from August 2015 to March 2017 were selected， and the surgical treatment methods were chosen according to their wishes and requirements. Between the modified Miccoli group（n=30） and the transareola single-hole method group（n=30）， comparisons were made in perioperative body trauma index， surgical index， postoperative incision cosmetic effect and postoperative pain indexes， etc. Results There were no differences in trauma-related indexes between the two groups before operation（P>0.05）. After operation， the test levels of WBC and TSH increased， while the test levels of blood calcium and PTH decreased， and the fluctuation range of the modified Miccoli group was slighter than that of the transareola single-hole method group， with statistically significant differences（P<0.05）. The surgical incision size， intraoperative blood loss， total volume of postoperative drainage， operation duration and hospital stay of the modified Miccoli group were all significantly smaller than those of the transareola single-hole method group（P<0.05）， whose hospitalization cost was much higher than that of the transareda single-hole method group（P<0.05）. The recovery time of neck activity in the modified Miccoli group was significantly shorter than that in the transareola single-hole method group， and the pain values at 6 h， 12 h and 24 h after operation were lower than those in the transareola single-hole method group（P<0.05）. When postoperative incision cosmetic effect at 1 week， 1 month and 1 year was compared between the two groups， the scores of the modified Miccoli group were all higher than those of the transareola single-hole method group（P<0.05）. The total incidence rate of complications of the modified Miccoli group（10%） was lower than 20% of the transareola single-hole method group， the difference was statistically significant（P<0.05）. and the total satisfaction degree（93.33%） was higher than 86.67%of the transareola single-hole method group， with no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Both modified Miccoli endoscope-assisted surgery and endoscopic surgery via transareola single-hole method can produce satisfactory curative effect on the patients with benign thyroid tumors. However， relatively speaking， the former incurs less traumatic stress on the patients' bodies with higher cost， and the surgical incision of the latter is located in a hidden place， with no neck invasion. Accordingly， the patients' wishes can be fully taken into account in clinical selection of surgical methods to adopt a more suitable surgical method.

[Key words] Thyroid tumor; Thyroidectomy; Benign; Transareola approach; Endoscopic resection

在微創(chuàng)技術(shù)未出現(xiàn)前，傳統(tǒng)的經(jīng)頸部入路開放手術(shù)以較好的安全性和有效性，長(zhǎng)期為甲狀腺良性腫瘤患者的健康保駕護(hù)航[1]。然而其較大的創(chuàng)傷所形成的6～8 cm術(shù)后瘢痕，使裸露在外頸部的美觀性大打折扣，增加女性年輕患者心理負(fù)擔(dān)。生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的推行，促使近年甲狀腺外科手術(shù)聚焦于“微創(chuàng)”“美容”等核心關(guān)鍵詞[2]。改良Miccoli術(shù)式取頸前胸骨切跡上方小切口，人為對(duì)腔隙建立，輔以高清腔鏡放大術(shù)野，清晰暴露甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，可體現(xiàn)技術(shù)精準(zhǔn)、操作精細(xì)優(yōu)勢(shì)及術(shù)野充分暴露、兼顧美容的手術(shù)需求[3-4]。經(jīng)乳暈入路單孔內(nèi)鏡甲狀腺良性腫瘤切除，遵循“長(zhǎng)隧道小空間”原則，對(duì)胸、頸部筋膜疏松結(jié)締深淺層分離[5-6]。本研究觀察上述兩種術(shù)式在甲狀腺良性腫瘤治療中的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年8月～2017年3月我院60例甲狀腺良性腫瘤患者進(jìn)行篩選，遵循醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求、依據(jù)患者意愿及要求選擇手術(shù)治療方式，進(jìn)行改良Miccoi組（30例）與經(jīng)乳暈單孔組（30例）分組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)綜合檢查確診甲狀腺結(jié)節(jié)，無異常腫大，經(jīng)B超穿刺予良性診斷者;②結(jié)節(jié)直徑在5 cm以下，甲狀腺功能及旁腺功能正常者;③既往無頸部手術(shù)史、放療史及甲狀腺炎病史者;④無明顯腔鏡手術(shù)禁忌者;⑤患者及家屬在知悉各術(shù)式利弊及可能并發(fā)癥后自愿選擇，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查高度懷疑惡性結(jié)節(jié)者;②存在全身臟器或系統(tǒng)病變，無法耐受麻醉及手術(shù)者;③認(rèn)知與精神功能障礙者;④臨床資料不全者;⑤術(shù)前已接受免疫治療者。

1.3 方法

經(jīng)乳暈單孔組：患者仰臥，頸部略后仰，行氣管插管全麻。術(shù)前標(biāo)記結(jié)節(jié)位置與切口長(zhǎng)度，配比膨脹液（腎上腺素1 mL與生理鹽水50 mL融合），對(duì)擬分離皮下予50 mL注射。取患側(cè)乳暈上緣行大約5 cm或10 cm弧形切口，以無損傷穿刺棒深入筋膜淺層，行皮下疏松結(jié)締組織鈍性分離以建立置管通道。沿切口內(nèi)側(cè)置入10 mm套管于甲狀腺殘面，建立6～8 mmHg壓力CO2氣腔。外側(cè)穿刺兩枚5 mm Trocar，置入超聲刀、分離鉗對(duì)手術(shù)空間建立，由頸闊肌向上分離直達(dá)甲狀軟骨。對(duì)頸白線用電凝鉤切開，行帶狀肌分離，并對(duì)頸部外側(cè)皮膚以縫線懸吊1針行向外牽拉，充分將甲狀腺腺體顯露并凝固切斷其中靜脈。單個(gè)結(jié)節(jié)行甲狀腺部分切除，多發(fā)結(jié)節(jié)或直徑較大者給予次全或腺葉切除術(shù)，切下腫塊放入標(biāo)本袋，行常規(guī)冰凍切片診斷良性病變。在徹底止血后對(duì)創(chuàng)面給予生理鹽水沖洗，3-0可吸收線對(duì)頸白線縫合，放置負(fù)壓引流管，對(duì)切口皮膚行皮內(nèi)縫合，加壓包扎。

改良Miccoli組：患者體位與麻醉方式同經(jīng)乳暈入路單孔內(nèi)鏡組，取胸骨切跡上方兩橫指處做一2～3 cm圓弧形切口，頸白線打開，外側(cè)牽拉肌肉，在甲狀腺充分顯露后將腔鏡置入，自腺體外側(cè)對(duì)甲狀腺血管分離夾閉，鈍性分離甲狀腺上、下極，游離背側(cè)腺葉與懸韌帶，并對(duì)甲狀旁腺予以保護(hù)。依據(jù)病情對(duì)相關(guān)病變組織行超聲刀切除，在對(duì)創(chuàng)面止血并留置引流管后，以可吸收線行逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄圍手術(shù)期兩組創(chuàng)傷指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清鈣離子、甲狀腺旁素（PTH）、促甲狀腺素（TSH），分別于手術(shù)前后對(duì)空腹靜脈血抽取，以激光散射法對(duì)WBC測(cè)量，離子選擇電極法對(duì)血清鈣離子測(cè)量，化學(xué)發(fā)光法對(duì)PTH水平測(cè)量，化學(xué)發(fā)光免疫法對(duì)TSH測(cè)量。

（2）記錄手術(shù)及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用等。

（3）記錄預(yù)后：術(shù)后并發(fā)癥（聲音嘶啞、嗆咳、皮膚瘀斑、脂肪液化、紅腫）、不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)切口美容效果、術(shù)后疼痛隨訪（頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)區(qū)域疼痛程度）及滿意度。其中切口美容效果予以數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（NSS）[7]評(píng)價(jià)，0～10分，美容效果依次遞增，0～3分為一般，4～6分為中等，7～9分為良好，10分為最佳;疼痛程度予以視覺模擬量表（VAS）[8]評(píng)價(jià)，0～10分范圍內(nèi)，0～3分為輕度疼痛，4～6分則為中度，7～9分為重度，10分為劇痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料和并發(fā)癥率、滿意度均用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料如WBC、PTH、TSH等用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期創(chuàng)傷指標(biāo)水平比較

兩組創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)在術(shù)前均無差異（P>0.05），術(shù)后WBC、TSH測(cè)驗(yàn)水平均上升，血鈣、PTH測(cè)驗(yàn)水平下降，且改良Miccoli組波動(dòng)幅度相較經(jīng)乳暈單孔組更為輕微，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

改良Miccoli組手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間指標(biāo)統(tǒng)計(jì)均較經(jīng)乳暈單孔組顯著下降（P<0.05），住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于經(jīng)乳暈單孔組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛指標(biāo)比較

改良Miccoli組患者頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間相較經(jīng)乳暈單孔組明顯縮短，術(shù)后6、12、24 h VAS疼痛值低于經(jīng)乳暈單孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者切口美容效果比較

對(duì)術(shù)后1周、1個(gè)月及1年切口的美容效果比較，改良Miccoli組均較經(jīng)乳暈單孔組評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥與滿意度比較

改良Miccoli組并發(fā)癥總發(fā)生率（10%）低于經(jīng)乳暈單孔組（20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;總滿意度（93.33%）高于經(jīng)乳暈單孔組（86.67%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)主要為完全腔鏡和腔鏡輔助，其中完全腔鏡的美容效果毋庸置疑，但3孔操作時(shí)，皮下較大面積隧道建立與剝離，胸前壁鏡孔切口或可有瘢痕增生。因此有學(xué)者提出，需正確進(jìn)入血管少、結(jié)締組織疏松、分離容易的胸前壁深筋膜淺層，予建立通道[9]。隨著腔鏡改進(jìn)與技術(shù)發(fā)展，單孔內(nèi)鏡在腹腔疾病手術(shù)中應(yīng)用頻繁，且效果良好。本研究即設(shè)計(jì)乳暈入路單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)，借助乳暈對(duì)手術(shù)瘢痕掩蓋的同時(shí)盡可能對(duì)術(shù)中皮下分離面積減少，達(dá)到美容與微創(chuàng)兼顧的效果。但在單孔、單通道條件下，可操作的手術(shù)空間有限，臟器牽拉困難[10]。為有效解決這一問題，術(shù)中予以四方向腹腔鏡應(yīng)用，以增加操作空間。術(shù)中利用懸吊技術(shù)分別對(duì)甲狀腺及帶狀肌拉向內(nèi)外側(cè)，增加手術(shù)顯露，使操作更安全。但無疑增加了手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)。

改良Miccoli腔鏡輔助下手術(shù)經(jīng)頸前2 cm小切口，在特制拉鉤懸吊下進(jìn)行建腔，而無需建立CO2氣腔，并予內(nèi)鏡配合下實(shí)施超聲刀手術(shù)。相較于經(jīng)乳暈單孔內(nèi)鏡法，其無需對(duì)皮下組織進(jìn)行過多游離，無皮下氣腫、CO2中毒等擔(dān)憂，創(chuàng)傷相對(duì)更小，更有利于患者恢復(fù)[11-13]。同時(shí)其操作技術(shù)相對(duì)更容易掌握，且在術(shù)中遇到意外情況，可對(duì)切口進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)為直視手術(shù)[14]。本研究中改良Miccoli組手術(shù)切口、術(shù)中出血量等均較經(jīng)乳暈內(nèi)鏡組少，且WBC、TSH低于經(jīng)乳暈單孔組，血鈣含量、PTH、FT3高于經(jīng)乳暈單孔組。乃因機(jī)體在手術(shù)應(yīng)激時(shí)巨噬細(xì)胞的釋放與細(xì)胞因子激活，使患者外周血白細(xì)胞增多，與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。此外，因改良Miccoli術(shù)式切口更小，在切口的處理上亦做了醫(yī)療美容技術(shù)處理，切口更為平滑，具良好修復(fù)效果。故本研究中切口美容效果的評(píng)分表現(xiàn)更優(yōu)，術(shù)后疼痛程度更輕，并發(fā)癥發(fā)生率更低，滿意度評(píng)價(jià)基本無差異。

此外，對(duì)于經(jīng)乳暈入路單孔內(nèi)鏡手術(shù)法，需正確確認(rèn)手術(shù)平面，良好控制皮下隧道分離深度，避免損傷乳腺或胸大肌，過淺則對(duì)皮下小血管、真皮層損傷，以致術(shù)中出血或術(shù)后皮下瘀斑、紅腫、脂肪液化等，同時(shí)還會(huì)對(duì)下一步頸部空間的建立產(chǎn)生負(fù)面影響。而改良Miccoli腔鏡輔助術(shù)，需注意：①術(shù)中切口在反復(fù)的外力牽拉過程中，切緣較易受損，故術(shù)中應(yīng)對(duì)其予以保護(hù)，避免術(shù)后明顯瘢痕。②在術(shù)中若出現(xiàn)血管撕裂或出血，先予以出血部分清晰暴露，可用鈦夾處理，勿急于中轉(zhuǎn)。

對(duì)于腔鏡適應(yīng)與禁忌證的探討始終為熱點(diǎn)課題，因甲狀腺手術(shù)相較胸、腹，無自然腔隙，需以人工對(duì)手術(shù)空間建立，而頸部結(jié)構(gòu)狹長(zhǎng)、血運(yùn)豐富，周圍毗鄰器官組織相當(dāng)緊密，故手術(shù)難度較大[15-17]。臨床在選擇時(shí)，應(yīng)盡量避免過大腫塊，或充分對(duì)腺體進(jìn)行游離，以帶狀肌牽引。本研究認(rèn)為，在初期應(yīng)選擇單發(fā)結(jié)節(jié)5 cm以下且征象為良性的病例，可避免因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或操作失誤而造成損傷。在逐漸熟練及經(jīng)驗(yàn)累積后，可對(duì)5 cm以上腫塊切開減壓。同時(shí)要求術(shù)者對(duì)開放甲狀腺手術(shù)頗具經(jīng)驗(yàn)，十分熟悉甲狀腺病理及局部解剖結(jié)構(gòu)，具備應(yīng)變術(shù)中意外情況的能力。其次要求術(shù)者對(duì)腔鏡器械有充分認(rèn)知及可熟練操作。第三，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員予以固定，通過反復(fù)的學(xué)習(xí)、觀摩與練習(xí)，提高技術(shù)水平。

綜上所述，對(duì)甲狀腺良性腫瘤患者予以改良Miccoli腔鏡輔助手術(shù)及經(jīng)乳暈入路單孔法內(nèi)鏡治療，均可取得滿意效果，但相對(duì)而言，前者對(duì)患者機(jī)體所造成的創(chuàng)傷應(yīng)激更小，但費(fèi)用更高，且后者手術(shù)切口位于隱秘部位，頸部無創(chuàng)，故臨床在選擇術(shù)式可充分考慮患者意愿，并結(jié)合自身學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，選取更適宜術(shù)式。

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（收稿日期：2020-06-12）