倪安 郭波 周林昌

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療高風(fēng)險腎結(jié)石患者時斜仰臥截石體位的臨床應(yīng)用價值。方法 方便選取2018年5月—2019年3月采用斜仰臥截石體位對32例高風(fēng)險腎結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的臨床資料，分析手術(shù)的安全性及療效。結(jié)果 32例手術(shù)均成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥，一期結(jié)石清除率84.4%。手術(shù)前后配對比較呼吸及循環(huán)功能各項指標(biāo)情況，收縮壓比較（t=2.011），舒張壓比較（t=1.758），心率比較（t=2.003），動脈血氧分壓比較（t=1.872），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?高風(fēng)險患者斜仰臥截石體位下行經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)成功率高、損傷小、安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡;腎結(jié)石;斜仰臥截石位;高風(fēng)險

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）09（a）-0032-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of high-risk renal calculus patients with oblique supine lithotomy position. Methods From May 2018 to March 2019， the clinical data of 32 patients with high-risk kidney stones undergoing percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine lithotripsy position were conveniently selected， and the safety and efficacy of the operation were analyzed. Results All 32 cases were successful without serious complications， and the primary stone removal rate was 84.4%. Paired comparisons of respiratory and circulatory functions before and after surgery， comparison of systolic blood pressure （t=2.011）， comparison of diastolic blood pressure （t=1.758）， comparison of heart rate（t=2.003）， comparison of arterial blood oxygen pressure（t=1.872）， The difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy for high-risk patients in the oblique supine lithotomy position has a high success rate， less damage， and is safe and reliable.

[Key words] Percutaneous nephroscope; Kidney stones; Oblique supine lithotomy position; High risk

泌尿系結(jié)石作為泌尿外科最常見疾病，可發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的各個部位，但腎臟和輸尿管結(jié)石更多見。根據(jù)病因不同可分為原因、機(jī)制不明的原發(fā)性結(jié)石和代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）作為治療上尿路結(jié)石最有效的方法，已成為復(fù)雜腎結(jié)石手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)體位隨著研究的深入不斷改進(jìn)，目前種類較多。筆者嘗試后發(fā)現(xiàn)經(jīng)過改良的斜仰臥截石位更具有安全性和高效性，特別是針對心肺功能較差的老年患者或者身材異常的肥胖腎結(jié)石患者時優(yōu)勢明顯。該研究將2018年5月—2019年3月期間收治的32例采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療的高風(fēng)險腎結(jié)石患者作為研究對象。現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究方便選取32例采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療的高風(fēng)險腎結(jié)石患者作為研究對象，其中肥胖患者14例，體重指數(shù)平均為33.4rh /m2（我國肥胖標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)BMI>30），肺功能中度以上障礙患者6例，心功能正常但伴有心律失常：房顫、室性早搏、傳導(dǎo)阻滯等患者10例，心功能評估Ⅱ級患者2例;年齡25～76歲，平均年齡（52.3±5.6）歲;男性19例，女性13例;左側(cè)腎結(jié)石21例，右側(cè)腎結(jié)石11例：伴有同側(cè)輸尿管結(jié)石4例，伴有對側(cè)輸尿管結(jié)石1例;因腰腹部疼痛就診23例，體檢發(fā)現(xiàn)9例;輕度腎積水5例，中度腎積水19例，重度腎積水8例;一期采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)28例，已行腎穿刺造瘺術(shù)引流、二期采用斜仰臥截石位取石手術(shù)4例;一期手術(shù)術(shù)中穿刺上盞11例，穿刺中盞15例，穿刺下盞2例。所有患者術(shù)前均行泌尿系CT平掃、靜脈腎盂造影或泌尿系平片、心電圖、血尿常規(guī)、生化、尿培養(yǎng)檢查，年齡較大患者需進(jìn)一步檢查心臟彩超、肺功能。心肺功能檢查異常者均由相應(yīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助評估手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前發(fā)現(xiàn)有泌尿系感染者均先行抗感染治療，待感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)后方安排手術(shù)。所有患者及家屬都參與術(shù)前風(fēng)險評估并簽署知情同意書，同時通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 ?手術(shù)體位及方法

1.2.1 ?手術(shù)體位 ?患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。先取平臥位，將患者身體下移至臀部下緣平手術(shù)床后1/3折刀線處，再將患者翻至健側(cè)臥位盡量靠背側(cè)床緣，墊腋墊、腰墊，健側(cè)手臂伸展，患者軀體后仰45°，背側(cè)肩甲部用肩托向前支撐固定，臀部下后方墊入沙袋，使穿刺區(qū)暴露，患側(cè)手臂彎曲懷抱海綿墊或置于手架上固定。托腳架健側(cè)略低，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲置于托腳架上，患側(cè)下肢盡量后展固定。

1.2.2 ?手術(shù)方法 ?手術(shù)分兩組人員進(jìn)行。第一組人員先用輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)觀察，若合并輸尿管結(jié)石則先行輸尿管鏡碎石術(shù)，輸尿管鏡盡量進(jìn)入腎盂放置斑馬導(dǎo)絲并保持注水狀態(tài)，此時第二組人員進(jìn)行B超定位下腎穿刺，穿刺位置選取第11肋間或12肋下、肩甲下角線和腋后線處，穿刺以中、上盞為主，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后建立F16-F20通道，置入李遜鏡觀察后將下方斑馬導(dǎo)絲軟頭拉出通道作為安全導(dǎo)絲，李遜鏡再次進(jìn)入后使用鈥激光或氣彈將結(jié)石擊碎并清除，留置雙J管和腎造瘺管后由尿道口拔出斑馬導(dǎo)絲。術(shù)后3 d復(fù)查腹部X片了解殘石及雙J管位置情況，若無特殊則第4～6天拔除腎造瘺管和尿管。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)前后呼吸及循環(huán)功能指標(biāo)變化情況。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間56～110 min，平均（83.2±22.6） min，術(shù)中出血量（86.80±37.2）mL，一次手術(shù)結(jié)石清除率27（84.4%）、無氣胸、肝脾及腸道損傷，術(shù)中出現(xiàn)低血壓2例，經(jīng)麻醉師藥物調(diào)整后改善，術(shù)后無明顯胸悶、呼吸困難，未發(fā)生大出血及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，僅1例發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查一期腎結(jié)石清除率84.4%，殘余結(jié)石行二期經(jīng)皮腎鏡取石配合體外沖擊波治療。術(shù)后隨訪2個月～1年，未發(fā)現(xiàn)需要處理結(jié)石。患者手術(shù)前后循環(huán)及呼吸系統(tǒng)指標(biāo)變化情況見表1。

3 ?討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方式，取石效率方面已得到廣泛的認(rèn)同，但手術(shù)的安全性方面大家仍然在不斷地積極探索。目前，最經(jīng)典、使用得最多的體位仍然是俯臥位，另外的側(cè)臥位、斜側(cè)臥位、腰肋懸空仰臥位等體位也有人在進(jìn)行不斷地嘗試。

俯臥位PCNL多數(shù)情況下需要先行截石位輸尿管插管注水，然后改為俯臥位穿刺取石。它具有穿刺路徑短，容易進(jìn)入后排腎盞，穿刺范圍寬，操作空間大的優(yōu)點。但是也有一定的不足之處;①需要擺放兩次體位，若碎石后結(jié)石下移至輸尿管內(nèi)可能導(dǎo)致無法放置雙J管，則需要再次改截石位，過程較繁瑣。②俯臥位手術(shù)過程中麻醉師對口腔內(nèi)的氣管管道不易觀察和管理。③長時間俯臥位可能會出現(xiàn)眼球受壓、視網(wǎng)膜脫落，甚至失明。前額部皮膚可能出現(xiàn)局部壞死。④俯臥位時由于體重原因壓迫胸腹部，會導(dǎo)致腹壓增高、下腔靜脈回流障礙，同時通氣不足，心臟受壓回心血量減少，此時較容易出現(xiàn)低血壓，甚至出現(xiàn)心臟驟停。當(dāng)患者體重較大或心肺耐受功能較差時更容易發(fā)生意外[1]。⑤清除結(jié)石時由于經(jīng)皮腎通道為斜向上方，注水壓力必須克服結(jié)石重力才能將結(jié)石沖出體外，腎盂內(nèi)壓力升高必然導(dǎo)致集合系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌更容易入血，從而引發(fā)感染。⑥俯臥位時結(jié)腸向后外放移位，增加了穿刺的損傷風(fēng)險[2-3]，曾有學(xué)者[4]使用CT檢查研究后發(fā)現(xiàn)15%的俯臥位患者和6%的仰臥位患者的結(jié)腸位于腎下級的穿刺路徑中。

該研究采用的斜仰臥截石位有以下的優(yōu)點：①手術(shù)過程中只需要擺放一次體位，就可以一期處理腎結(jié)石、同側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)輸尿管中下段結(jié)石以及膀胱、尿道結(jié)石，有效地提高了手術(shù)效率。②斜仰臥截石位時便于麻醉管理：手術(shù)中如果需要調(diào)整氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管位置時不需要改變體位，而且術(shù)中容易觀察患者胸腹部變化情況。所以，在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中這一體位是最受麻醉師歡迎的。③手術(shù)中輸尿管鏡可進(jìn)入腎盂內(nèi)動態(tài)監(jiān)測穿刺針穿刺，置入導(dǎo)絲以及擴(kuò)張、建立通道的全過程。PCNL手術(shù)中減少出血的重要因素在于通過腎乳頭的精確穿刺和避免擴(kuò)張過深誤傷對側(cè)腎實質(zhì)、腎重要血管，而發(fā)生大出血的主要原因為損傷了腎的主要動脈和形成動靜脈瘺[5]，這一操作過程不易掌握，尤其是面對術(shù)前無積水的腎結(jié)石患者和身材肥胖的患者時更容易出現(xiàn)差錯，而在肉眼監(jiān)視下則明顯提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性。④這種體位下提高了患者的舒適度，有效減少了自身體重對心肺功能的影響，使部分心肺功能障礙的患者也能耐受手術(shù)[6]。該組患者SBP、DBP、HR、PaO2指標(biāo)在手術(shù)前后無顯著性改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。相關(guān)研究[3]曾對非高風(fēng)險患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盂結(jié)石進(jìn)行研究，結(jié)果各循環(huán)指標(biāo)顯示：俯臥位下手術(shù)后SBP、DBP指標(biāo)比手術(shù)前明顯下降，而HR較術(shù)前明顯升高。斜仰臥位下各指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與該組結(jié)果相同。呼吸指標(biāo)顯示：PaO2在兩種體位下術(shù)前、術(shù)后比較均有顯著性差異，與該組結(jié)果不一致。但PaO2、PaCO2、P（A-a）O2各項指標(biāo)顯示俯臥位手術(shù)組比斜仰臥位手術(shù)組受影響更嚴(yán)重。⑤通道與手術(shù)床呈近似水平角度，不使用灌注泵的情況下就可將碎石沖出，有效地降低了腎盂內(nèi)壓力，減少了水吸收和感染的發(fā)生[7-8]，若能結(jié)合負(fù)壓吸引鞘的使用，則可進(jìn)一步減少感染的出現(xiàn)。⑥斜仰臥截石位時結(jié)腸向內(nèi)下移位，穿刺不易損傷。⑦取石同樣具有高效性。效率的比較上，張強(qiáng)等[9]研究發(fā)現(xiàn)斜仰臥位與俯臥位在清石率上分別為83.3%和86.6%，手術(shù)時間上分別為91.3 min左右和104 min左右，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而伍世杰等[10]專門針對肥胖患者的研究表明，斜仰臥截石位的結(jié)石清除率高達(dá)90.7%，明顯優(yōu)于俯臥位組的74.4%，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.3%，明顯低于俯臥位組的13.9%，該研究一期結(jié)石清除率84.4%，與國內(nèi)大多數(shù)報道的俯臥位清石率是相近的。⑧此體位下還可聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石，既有效解決了輸尿管軟鏡出水不暢所致腎內(nèi)高壓問題，也可使輸尿管軟鏡視野清晰，并可將結(jié)石從經(jīng)皮腎鏡通道內(nèi)取出，提高了取石效率[11]。

該組病例均手術(shù)取石成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥，獲得以下經(jīng)驗：①因該組病例患者多數(shù)年齡較大，心肺功能基礎(chǔ)差，術(shù)前必須嚴(yán)格完善各項輔助檢查，并請有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助調(diào)整身體狀態(tài)、評估麻醉和手術(shù)風(fēng)險;②手術(shù)需要有豐富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行操作，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時間，不強(qiáng)求一期取盡結(jié)石;③因為角度問題，輸尿管鏡觀察腎臟中、上盞內(nèi)的手術(shù)操作容易，而且碎石、置入雙J管的過程中不用過分使用暴力，可以減少腎盞頸部撕裂，減少出血。所以更多選擇經(jīng)中、上盞建立通道，也并未出現(xiàn)胸膜損傷;④高度重視感染問題，術(shù)前、術(shù)后根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給予足夠強(qiáng)度的抗生素治療，術(shù)前感染嚴(yán)重患者可單純行腎造瘺引流，待感染控制后再行經(jīng)皮腎鏡術(shù)取石。

綜上所述，斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)安全有效，特別是針對高風(fēng)險腎結(jié)石患者有獨特的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2020-06-04）