梁麗麗，張秋生

（1.北京中衡司法鑒定所，北京 100020；2.懷來縣公安局，河北 懷來 075400）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

劉某，男，27歲，某年6月23日遭他人外力作用致雙眼損傷，傷后右眼視力無光感，左眼視力指數(shù)＞1m。查體：右眼瞼腫脹，結(jié)膜下大量出血，角膜水腫，前房積血，余細節(jié)窺不入。左結(jié)膜充血，角膜尚清，虹膜萎縮，脫色素，瞳孔欠圓，偏位，對光反射陰性，晶狀體清。眼眶CT顯示：右眼眼球破裂？右眼瞼腫脹。診斷：右眼球破裂，右眼前房積血，右眼瞼皮膚軟組織損傷，雙側(cè)視神經(jīng)損傷？雙眼底待查，左眼虹膜萎縮，先天異常？同日行右眼鞏膜傷口探查+鞏膜傷口縫合+前房沖洗+前房成形+結(jié)膜整形術(shù)。術(shù)中見右眼球結(jié)膜脫出于瞼裂，高度水腫，角膜混濁，前房滿血，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，鼻上鞏膜裂傷，位于鼻上角膜緣后5 mm，未見其他鞏膜傷口，鞏膜薄變明顯，廣泛鞏膜葡萄腫，廣泛球結(jié)膜下瘢痕。沖洗后見廣泛虹膜萎縮，虹膜色素外翻，晶狀體混濁。

6月28日（傷后5d）復(fù)診：右眼無法窺入，左眼角膜直徑＞11 mm，無水腫，左眼前房存，左眼鼻側(cè)虹膜局限變薄，左瞳孔變形，顳側(cè)偏斜約3 mm，左眼底欠清。彩色多普勒血流成像示：右眼視網(wǎng)膜脫離存在，脈絡(luò)膜上腔積血，左眼無視網(wǎng)膜脫離。眼部B超提示：右眼視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離，脈絡(luò)膜上腔積血，左眼玻璃體混濁。

6月29日（傷后6d），右眼睜不開，左眼視力0.01，右眼壓1.0kPa（7.5mmHg），左眼壓1.9kPa（14.5mmHg）。

7月16日（傷后23 d），右眼無光感，左眼視力0.05，右眼壓 0.9 kPa（6.8 mmHg），左眼壓 2.5 kPa（19mmHg）。

8月7日（傷后45d），因“右眼拳擊傷行鞏膜裂傷縫合術(shù)后1個半月”再次就診，交代其右眼預(yù)后差，視力不恢復(fù)可能性極大，為行保留眼球手術(shù)收入院住院治療。入院時右眼無光感，眼壓0.8kPa（6mmHg），角膜混濁，血染，前房消失，虹膜窺不清，表面大量滲出膜，瞳孔圓，直徑5mm，對光反射消失，晶狀體窺不清，眼球輕度萎縮，內(nèi)陷，右眼底窺不入，左眼視力為指數(shù)/20 cm，眼壓2.7 kPa（20 mmHg），角膜清，角膜后沉著物陰性，前房中深，房水閃輝陰性，虹膜萎縮，脫色素，多瞳，瞳孔區(qū)眼球血管膜外翻，瞳孔欠圓，向顳側(cè)移位，直徑5mm，對光反射消失，晶狀體清，眼球未見突出及凹陷，左眼視盤邊清色淡，杯盤比1.0，視網(wǎng)膜血管走行大致正常，眼底動靜脈直徑比值1∶2，黃斑中心凹反光未見，視網(wǎng)膜未見出血、滲出、裂孔、脫離。

8月9日（傷后47 d）行右眼晶體玻璃體切除+玻璃體穿刺抽吸+剝膜+重水+硅油填充手術(shù)，術(shù)后給予抗感染止血對癥治療。

8月14日（傷后52d）出院，出院時右眼視力無光感，眼壓0.9 kPa（7 mmHg），結(jié)膜及鞏膜縫線在位，角膜輕水腫，前房中深，Tyn（房水閃輝）陽性，虹膜萎縮，表面少量血膜，瞳孔藥物性散大，晶狀體缺如，玻璃體腔硅油填充，眼底隱見部分視網(wǎng)膜在位，余窺不清。左眼眼壓1.7kPa（13mmHg），余同術(shù)前。

10月22日（傷后近4個月）診斷為右眼球萎縮，右眼玻璃體切除、硅油術(shù)后，右眼外傷性視網(wǎng)膜病變。查閱病史，劉某幼時診斷為雙眼先天性青光眼，并于20余年前分別行雙眼抗青光眼手術(shù)（具體不詳）。

1年前任保安就職時體檢，裸眼視力：右眼0.8，左眼0.3。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

同年7月4日查體：右眼瞼腫脹；球結(jié)膜下方可見片狀出血，瞳孔直徑約5mm，對光反射消失。左眼瞼外觀陰性；瞳孔形狀不規(guī)則，向顳側(cè)移位。右眼視力光感。

10月25日復(fù)查：右眼球輕度萎縮、內(nèi)陷，球結(jié)膜充血，角膜混濁，虹膜缺如，晶狀體缺如，視力無光感。

1.3 鑒定意見

綜合評定為輕傷一級。

2 討 論

眼球壁由位于眼球外層的角膜、鞏膜，中層的葡萄膜（虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜）及內(nèi)層的視網(wǎng)膜組成。外層為眼球纖維膜，厚而堅韌，保護眼球，與眼內(nèi)容物（房水、晶狀體和玻璃體）共同維持眼球形狀。當眼球受到強力打擊時，可產(chǎn)生劇烈形變，前后徑最大可能縮短43%，周徑明顯擴張，當內(nèi)部壓力不能由眼球的形變緩沖時，壓力會沖破眼球壁、造成眼球破裂[1]。眼球破裂多見于擊傷、刺傷、炸傷及撞傷等，多發(fā)生在工地、田野、家庭、街道及公共活動場所[2]。

在法醫(yī)學(xué)鑒定中，眼球破裂傷多指鈍性外力作用致眼球全層破裂，眼球內(nèi)外溝通，可發(fā)生于外力直接作用部位，但更多遠離打擊點，可發(fā)生于眼球后壁鞏膜，尤其是眼外肌止點處。不論眼球穿通傷或破裂傷，均可造成眼球開放，眼內(nèi)容物可能丟失，并有潛在的眼內(nèi)感染風險，即使愈合后也會在角膜或鞏膜遺留瘢痕，因此均可在損傷當時直接鑒定為輕傷二級，遺留視覺功能障礙的，待醫(yī)療終結(jié)后再行復(fù)檢，依據(jù)視功能（視力、視野）檢驗結(jié)果補充評定傷情[3]。

本案被鑒定人外傷史明確，被人持硬物從正前方擊打致傷，傷后即出現(xiàn)右眼視力無光感，右眼瞼腫脹，結(jié)膜下大量出血，角膜水腫，前房積血及鞏膜裂傷（裂傷位于鼻上角膜緣后5mm），傷后5d眼部B超提示存在視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離。被鑒定人傷前為保安，日常生活正常，無影響，但本次所受外力程度相對較輕，該外力作用于正常眼應(yīng)尚不至于發(fā)生眼球破裂如此嚴重的后果，應(yīng)考慮其自身基礎(chǔ)疾病因素的影響。（1）被鑒定人急診手術(shù)時見鞏膜薄變明顯，廣泛鞏膜葡萄腫。鞏膜葡萄腫系由于鞏膜組織變薄，抵抗眼內(nèi)壓力減弱，與葡萄膜組織一起向外突出擴張，形成的紫葡萄色隆起，其鞏膜破裂處位于葡萄腫處，非正常鞏膜組織處，易受外力作用發(fā)生破裂。（2）另見被鑒定人右眼存在廣泛球結(jié)膜下瘢痕。球結(jié)膜瘢痕為其手術(shù)后或其他因素導(dǎo)致的纖維組織增生修復(fù)形成，導(dǎo)致球壁較正常者彈性差、脆性大，加大了眼球受外力發(fā)生破裂的可能性。

《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）中第5.4.4 a）條規(guī)定：眼球破裂傷、外傷性視網(wǎng)膜脫離、外傷性脈絡(luò)膜脫離為輕傷二級。但本案例被鑒定人傷后行鞏膜裂傷縫合術(shù)后未好轉(zhuǎn)，而是進一步發(fā)展成為右眼眼球萎縮、右眼視力無光感，依據(jù)《標準》第5.2.2 d）條規(guī)定（一側(cè)眼球萎縮或者缺失）評定為重傷二級?？紤]被鑒定人自身傷前一般情況及基礎(chǔ)疾病因素，其右眼視力無光感，眼球萎縮的損傷后果為本次外傷與其自身疾病共同作用所致，故依據(jù)《標準》第4.3.2條（損傷與既往傷病共同作用的，即二者作用相當?shù)?，?yīng)依據(jù)本標準相應(yīng)條款適度降低損傷程度等級，即等級為重傷一級和重傷二級的，可視具體情況鑒定為輕傷一級或者輕傷二級）之規(guī)定，給予降級處理，綜合評定為輕傷一級。