劉茜，王榮帥，屈國強，王云云，劉盼，朱英芝，費耿，任亮，周亦武，劉良

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030；2.湖北崇新司法鑒定中心，湖北 武漢 430415；3.上海公安學院，上海 200120）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）自2019年12月起，已造成中國7萬余人確診感染，2000多人死亡[1]，對人民生命健康、國家經(jīng)濟造成了嚴重威脅和影響。由于一直缺乏系統(tǒng)尸體解剖提供的完整病理學資料[2]，對疾病的發(fā)病機制、器官損害等影響無法確切判斷，不利于臨床開展有針對性的治療和相關(guān)研究，也無法對一線法醫(yī)開展相關(guān)尸體解剖工作提供有價值的指導。華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系劉良教授自COVID-19疫情發(fā)展以來，一直大力呼吁開展系統(tǒng)尸體解剖。經(jīng)多方努力，劉良教授及其團隊在國家政策許可的條件下，于2020年2月16日起，在全國率先開展了COVID-19死亡尸體的系統(tǒng)解剖?，F(xiàn)將1例系統(tǒng)尸體解剖肉眼觀察結(jié)果報道如下，以供相關(guān)一線工作人員參考。

1 對象與方法

1.1 病史摘要

死者，男，85歲，2020年1月某日以“多發(fā)性腦梗死”入院。入院時無發(fā)熱、咳嗽等癥狀。入院10d后出現(xiàn)喉嚨發(fā)癢及發(fā)熱，CT檢查示：雙肺散在少許小斑片狀感染病灶，氣管內(nèi)分泌物可能，建議結(jié)合臨床實驗室檢查完善鑒別診斷。入院后第13天經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，確診為新型冠狀病毒感染患者。入院后第20天復查CT示：雙肺散在斑片狀感染病灶，較前進展，考慮“病毒性肺炎”，原氣管腔內(nèi)分泌物已消失。入院后28 d死亡，臨床死亡原因診斷為“新型冠狀病毒肺炎、呼吸衰竭”。病程中患者外周血白細胞計數(shù)在正常范圍，紅細胞計數(shù)從4.23×1012/L進行性下降至 3.72×1012/L（正常參考值 4.3×1012～5.8×1012/L），血紅蛋白從126g/L進行性下降至108g/L（正常參考值 130～175 g/L），淋巴細胞計數(shù)從0.95×109/L進行性下降至0.56×109/L（正常參考值1.1×109～3.2×109/L）。死亡前3d，血氧飽和度下降至70%～80%，面罩吸氧，加大氧流量（40L/min，氧濃度60%），血氧飽和度上升至98%左右。肝、腎功能指標未見明顯異常。

1.2 系統(tǒng)解剖方法

尸體檢驗距離死亡時間不超過12 h。尸體檢驗地點為武漢市某醫(yī)院手術(shù)室，解剖人員進行生物安全三級防護。尸體檢驗開始前，法醫(yī)解剖團隊向遺體默哀致敬。解剖采用干性解剖法及特殊防護步驟，解剖操作、生物檢材轉(zhuǎn)運及保存符合《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》（衛(wèi)生部令第43號）及《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于規(guī)范開展新型冠狀病毒感染的肺炎死亡病例尸體解剖查驗工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕105號）要求。

1.3 尸體解剖

1.3.1 尸表檢查

尸體窒息征象不明顯，雙側(cè)眼瞼、球結(jié)膜蒼白?？诖捷p微發(fā)紺，手指甲床輕微發(fā)紺，足趾甲床蒼白。體表皮膚散在小片狀青紫，針孔周圍見小片狀青紫。

1.3.2 解剖檢查

雙側(cè)胸腔積液各約150mL，呈淡黃色清亮液體。右側(cè)胸膜增厚，呈黃色，與右肺廣泛重度粘連（背側(cè)為重），右肺背側(cè)可見肋骨壓痕（圖1）；左肺大部呈灰白色斑片狀改變（圖2），右肺淤血較重，呈暗紅色斑片狀，雙肺見部分肺小葉充盈擴張、變白（左側(cè)為重），與暗紅色淤血出血區(qū)域夾雜，以肺邊緣帶為重，切開可見大量灰白色黏稠液體溢出，并可見纖維條索（圖3）。肺背側(cè)呈暗黑色斑片狀，觸之質(zhì)韌。氣管腔內(nèi)見白色泡沫狀黏液（圖4），右肺支氣管腔內(nèi)見膠凍狀黏液附著（圖5）。固定3d后稱量器官質(zhì)量，左右肺質(zhì)量分別為700、1240g。心包腔內(nèi)見中等量淡黃色清亮液體，心外膜輕度水腫，右心耳充盈飽滿（圖6），心肌切面呈灰紅色，無光澤（圖7）。心質(zhì)量350g，左、右心室壁及室間隔厚度分別為1.4、0.4、1.5cm。右冠狀動脈節(jié)段性Ⅰ～Ⅲ級粥樣硬化斑塊，左前降支有長0.5 cmⅡ～Ⅲ級粥樣硬化斑塊。

腹腔少量淡黃色清亮液體。肝色灰暗，質(zhì)量1350g；膽囊充盈、增大。胃空虛，胃黏膜呈暗紅色，可見少量出血點。腸道顏色正常，小腸節(jié)段性擴張與狹窄相間（圖8）。脾肉眼觀未見異常，質(zhì)量240g。雙腎表面呈細顆粒狀，體積縮小，左腎多發(fā)性囊腫，最大者1.0cm×0.8cm×0.6cm，雙腎質(zhì)量共260g。

頭皮下輕度水腫，腦水腫，大腦皮質(zhì)輕度萎縮，雙側(cè)輕度小腦扁桃體疝形成，無腦出血。腦質(zhì)量1280g，切面肉眼觀未見異常。

2 小 結(jié)

COVID-19是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的肺炎，部分患者肺部病變進展較快，出現(xiàn)嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）表現(xiàn)。重癥患者臨床治療效果差，救治難度大。截至2020年2月24日，全國COVID-19患者死亡率達3.17%[1]，CHEN等[3]報道武漢金銀潭醫(yī)院早期收治的99例COVID-19患者中，死亡11例，死亡率為11%。本團隊希望通過對COVID-19死者尸體系統(tǒng)解剖，提供直觀的病變情況，以期為臨床治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。

從尸體檢驗大體觀判斷，本例死者肺部損傷明顯，炎性病變（灰白色病灶）以左肺為重，肺肉眼觀呈斑片狀，可見灰白色病灶及暗紅色出血，觸之質(zhì)韌，失去肺固有的海綿感。切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見纖維條索。復閱患者入院第20天CT片，見雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，可見空氣支氣管征，以左側(cè)為重，雙下肺可見纖維條索影。尸體檢驗肉眼所見與影像學改變分布情況相符合，且病變進一步進展?？紤]影像學所見磨玻璃狀影與肉眼所見肺泡灰白色病灶對應(yīng)，提示COVID-19主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)。

此前由COVID-19死者尸體穿刺取樣獲得的組織局部病理學改變提示，COVID-19病理特征與SARS和中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）冠狀病毒引起的病理特征非常類似[4]，但從此例系統(tǒng)解剖大體觀察，肺部纖維化及實變沒有SARS導致的病變嚴重，而滲出性反應(yīng)較SARS明顯，考慮可能與此例患者從確診到死亡僅15 d，病程較短有關(guān)，有待更多系統(tǒng)尸體檢驗資料及組織病理學驗證。

死者胸腔積液量不多，淡黃色清亮液體，未見大量胸腔積液產(chǎn)生，提示胸腔病變并非漿液性炎癥為主。右側(cè)肺與胸膜重度粘連，提示此例可能合并感染性胸膜炎。解剖見心包腔內(nèi)中等量淡黃色清亮液體，心外膜輕度水腫，心肌切面呈灰紅色魚肉狀，因患者臨床資料顯示存在冠心病、心絞痛病史，心肌及心外膜是否存在與病毒感染相關(guān)的損害表現(xiàn)有待進一步研究。此例消化系統(tǒng)損傷情況肉眼觀不明顯，值得一提的是，小腸呈節(jié)段性擴張與狹窄相間（類似串珠狀），為個例或普遍表現(xiàn)需結(jié)合更多尸體檢驗情況。脾肉眼觀未見明顯異常，是否存在病變需進行組織病理學研究。腎呈顆粒性固縮腎外觀，考慮與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)，肉眼觀見腦水腫，大腦皮質(zhì)輕度萎縮，結(jié)合臨床資料，患者年齡大，有多發(fā)性腦梗死及腦血管病后遺癥，腦肉眼觀未見感染特異性表現(xiàn)，病毒是否侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)有待組織病理學驗證。

最后，總結(jié)幾點近期開展COVID-19尸體檢驗工作的經(jīng)驗，供法醫(yī)工作者參考。（1）解剖地點具備負壓環(huán)境為佳，需具備單獨消殺條件，解剖人員需做到生物安全三級防護；（2）進場前做好物資準備，多備紗布或毛巾，設(shè)備專用且使用后必須嚴格消殺；（3）采用干性解剖，保證無血液、組織殘余物污染外排或遺留于現(xiàn)場，現(xiàn)場需備充足消殺劑；（4）開顱時可用遮蓋物加強防護，避免飛濺；（5）盡量減少現(xiàn)場對器官進行分離和切開，所提取器官置于生物樣品袋中，加足量固定液后密閉，消殺后再置于另一生物樣品袋中，密閉、消殺；反復多層消殺后再轉(zhuǎn)運；（6）延長固定時間，利用固定液消殺病原體，然后再進行器官檢查和取材。