唐穎，陳露，沈寒堅(jiān)

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海 200025；3.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

劉某，男，48歲，2015年3月7日，因“泌尿系結(jié)石1年，持續(xù)性右腰部酸脹1d”至某市人民醫(yī)院就診，行超聲檢查示右腎結(jié)石。予以多次行體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右腰部酸脹不適加劇，復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩色超聲示右腎包膜下血腫，轉(zhuǎn)某大學(xué)附屬醫(yī)院就診，予以行抗感染、止血等對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定。

劉某認(rèn)為某市人民醫(yī)院在對其診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，遂訴至法院要求賠償。

1.1.2 病史摘要

2015年3月7日，劉某因“泌尿系結(jié)石1年，持續(xù)性右腰部酸痛1d”入住某市人民醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史：1年前患泌尿系結(jié)石，多次行口服藥物治療，未完全治愈。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)右腰背部酸脹疼痛，陣發(fā)性加劇，無惡心、無嘔吐、無發(fā)熱。

體格檢查：血壓21/15 kPa（160/110 mmHg）；右腹壓痛，無反跳痛；右腎區(qū)叩擊痛陽性；左腎區(qū)及腰部檢查未見明顯異常。2015年3月7日泌尿系統(tǒng)彩色超聲示：右腎結(jié)石。入院診斷：右腎結(jié)石。

入院當(dāng)天即予以行體外沖擊波碎石治療，術(shù)中超聲定位示“右輸尿管上段15 mm×10 mm結(jié)石”；術(shù)后第4天，復(fù)查超聲檢查示“右輸尿管上段結(jié)石”，予以再次行右輸尿管上段體外沖擊波碎石術(shù)。3月17日，劉某仍訴右腰部酸脹不適，復(fù)查超聲檢查示仍有右輸尿管上段結(jié)石，予以再次行右輸尿管上段體外沖擊波碎石術(shù)。3月26日，復(fù)查超聲提示右輸尿管結(jié)石未完全碎開，予以再次行右輸尿管上段體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后劉某訴右腰部疼痛加劇，難以忍受，復(fù)查超聲提示右腎包膜下血腫，囑絕對臥床休息，給予止血藥物應(yīng)用，其后轉(zhuǎn)某大學(xué)附屬醫(yī)院治療。

2015年3月31日，劉某因“右輸尿管結(jié)石多次碎石術(shù)后，發(fā)現(xiàn)右腎包膜下血腫5d”于某大學(xué)附屬醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史：患者入院前3周余開始出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，行超聲檢查提示右腎結(jié)石，入住某市人民醫(yī)院，分別于3月7日、3月11日、3月17日、3月26日行4次體外沖擊波碎石術(shù)，第4次碎石術(shù)后復(fù)查泌尿系超聲是右腎包膜下血腫（直徑約1cm）。3d后再次行彩色超聲提示右腎被膜下血腫增大為8cm左右。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以止血等治療，后患者要求轉(zhuǎn)某大學(xué)附屬醫(yī)院。

2015年3月27日泌尿系超聲示：右腎形態(tài)失常，右腎包膜下血腫（直徑約1cm）；3月30日泌尿系超聲示：右腎形態(tài)失常，右腎包膜下血腫較前增大（直徑約8cm）。

入院后行雙腎CT檢查示：右腎挫裂傷伴包膜下血腫，予以抗感染、止血等對癥治療，復(fù)查CT示“血腫穩(wěn)定，未見新發(fā)出血及感染”，病情逐漸穩(wěn)定后出院。

術(shù)后1年門診復(fù)查生物化學(xué)檢查示：血尿素氮4.28 mmol/L（正常參考值 2.8～8.0 mmol/L），血肌酐80.2μmol/L（正常參考值40～120μmol/L）。復(fù)查雙腎CT示：左腎形態(tài)、大小正常；右腎形態(tài)部分失常，其內(nèi)可見不規(guī)則密度影，邊界欠清。同位素檢查示：左腎動(dòng)脈血流灌注及功能未見明顯異常；右腎動(dòng)脈血流灌注偏低，右腎功能部分受損；雙腎腎小球?yàn)V過率（glo-merular filtration rate，GFR） 88.43 mL/min，左腎 GFR 57.15mL/min，右腎GFR 31.28mL/min。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

查體：神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。右腎區(qū)叩痛陰性，左腎區(qū)叩痛陰性，雙側(cè)輸尿管行徑無壓痛。膀胱區(qū)無隆起及壓痛。腹平軟，無壓痛及反跳痛。

閱2015年4月1日某大學(xué)附屬醫(yī)院腹部CT片2張示：右腎體積增大，右腎挫裂傷并包膜下巨大血腫形成。

閱2015年4月20日某大學(xué)附屬醫(yī)院腹部CT片2張示：右腎體積增大，右腎挫裂傷并包膜下血腫形成，血腫較前吸收。

鑒定意見：某市人民醫(yī)院在對被鑒定人劉某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)；其過錯(cuò)與張某右腎功能損害的后果之間存在因果關(guān)系（系主要原因）。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

張某，男，52歲，2015年4月26日，因“右側(cè)腰部疼痛3h”至某市中心醫(yī)院就診，行超聲檢查示右腎結(jié)石，予以急診行體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)“右側(cè)腰背部疼痛加重伴肉眼血尿”等，予以轉(zhuǎn)某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，診斷為“右腎挫裂傷”，予以擴(kuò)容、止血、抗感染等治療，病情逐漸穩(wěn)定。

張某認(rèn)為某市中心醫(yī)院在對其診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，遂訴至法院要求賠償。

1.2.2 病史摘要

2015年4月26日張某因“右側(cè)腰部疼痛3h”至某市中心醫(yī)院急診就診，行泌尿系超聲檢查示“右腎結(jié)石，大小約15 mm×8 mm，右腎盂積水，右腎皮質(zhì)減薄”，予以急診行體外沖擊波碎石治療（無行碎石治療的具體記載）。張某行體外沖擊波碎石術(shù)后即出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛加重伴肉眼血尿，復(fù)查超聲示“右腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，右腎小結(jié)石”，考慮右腎挫裂傷，轉(zhuǎn)至某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療。

當(dāng)日入住某大學(xué)附屬醫(yī)院，主訴“右腎結(jié)石術(shù)后4年余，右側(cè)腰背部絞痛伴肉眼血尿5h”?，F(xiàn)病史：入院前4年余，患者因右腎結(jié)石在外院行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，出院后患者無明顯不適表現(xiàn)。5h前，患者在外院行右腎結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)，碎石后患者出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛難忍，伴惡心嘔吐、肉眼血尿，心慌、心前區(qū)疼痛等不適，患者至急診科行止痛對癥處理，疼痛癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂急診以“右腎絞痛，右腎結(jié)石”收住入院。既往史：口服藥物控制血壓。4年前行右腎經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

查體：急性病容，表情痛苦。雙腎區(qū)無隆起，右腎區(qū)壓痛、叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱空虛。當(dāng)日泌尿系超聲（行體外沖擊波碎石術(shù)前）：右腎結(jié)石，大小約15mm×8mm，右腎盂積水，右腎皮質(zhì)減薄。泌尿系超聲（行體外沖擊波碎石術(shù)后）：右腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，右腎盂積水，右腎小結(jié)石。入院診斷：右腎挫裂傷？右腎結(jié)石，右腎絞痛；右腎結(jié)石碎石術(shù)后。

入院后予以行雙腎CT檢查，提示右腎挫裂傷，入院后晚間出現(xiàn)“甲床及眼瞼蒼白，心慌，氣促，血壓降低至11/8 kPa（81/60 mmHg）”，急查血常規(guī)示血紅蛋白90 g/L，明確診斷為右腎挫裂傷，并考慮存在腎活動(dòng)性出血，出現(xiàn)低血容量休克，予以留置導(dǎo)尿、輸血、擴(kuò)容、止血、抗感染等治療后生命體征逐漸平穩(wěn)。其后臨床查體見右側(cè)腰部大面積暗青色瘀斑。

張某經(jīng)上述治療后，右側(cè)腰部瘀斑逐漸消退，行血肌酐及尿素氮檢查示正常值范圍內(nèi)，同位素檢查示“右腎體積大，灌注低，右腎腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損”，請腎內(nèi)科會(huì)診，給予保腎藥物以及對癥治療。

術(shù)后1年半余復(fù)查生物化學(xué)檢查，顯示：血尿素氮5.55 mmol/L（正常參考值2.86～8.20 mmol/L），血肌酐 102.8 μmol/L（正常參考值 45～104 μmol/L）。復(fù)查雙腎超聲示：左腎形態(tài)、大小正常；右腎輪廓顯示不清，大小約85mm×48mm，形態(tài)失常，結(jié)構(gòu)不清，中部可見大小約53mm×47mm的偏低不均質(zhì)包塊，邊界欠清。同位素檢查示：左腎動(dòng)脈血流灌注及功能未見明顯異常；右腎動(dòng)脈血流灌注低下，右腎功能嚴(yán)重受損，右腎萎縮。雙腎GFR 72.75 mL/min，左腎GFR 53.07mL/min，右腎GFR 19.68mL/min。

1.2.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

查體：神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。右腎區(qū)叩痛陰性，左腎區(qū)叩痛陰性，雙側(cè)輸尿管行徑無壓痛。膀胱區(qū)無隆起及壓痛。腹平軟，無壓痛及反跳痛。

閱2015年4月26日某大學(xué)附屬醫(yī)院腹部CT片2張示：右腎形態(tài)失常，腎周筋膜增厚，脂肪間隙模糊，右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見混雜密度影，提示右腎挫裂傷。

鑒定意見：某市中心醫(yī)院在對被鑒定人張某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)；其過錯(cuò)與張某右腎功能損害的后果之間存在因果關(guān)系（系同等原因）。

1.3 案例3

1.3.1 簡要案情

王某，女，49歲，2016年5月9日，因“右側(cè)腰部疼痛1d余”至某市中醫(yī)醫(yī)院就診，診斷為“右輸尿管結(jié)石并右腎積水”，于入院當(dāng)天行體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞及血肌酐升高、無尿，轉(zhuǎn)入某大學(xué)附屬醫(yī)院治療，考慮“急性腎功能不全，感染性休克”，給予膀胱鏡逆行插管，左側(cè)輸尿管順利置管，右側(cè)輸尿管插管不成功，予以抗感染、抗休克及對癥等治療，后行經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后抗感染對癥治療。

王某認(rèn)為某市中醫(yī)醫(yī)院在對其診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，遂訴至法院要求賠償。

1.3.2 病史摘要

2016年5月9日，王某因“右側(cè)腰部疼痛1d余”入住某市中醫(yī)醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者1d前無明顯誘因感右側(cè)腰部疼痛，呈絞痛，伴腹痛，惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無血尿，無尿急、尿痛、尿頻。當(dāng)日于某大學(xué)附屬醫(yī)院行彩色超聲檢查，提示：右側(cè)輸尿管近末端結(jié)石并右腎積水，門診以“右輸尿管結(jié)石并右腎積水”收入院。

?？茩z查：右側(cè)腰部壓痛，叩擊痛，右側(cè)輸尿管走行處壓痛，膀胱區(qū)無充盈，無壓痛。

當(dāng)日超聲：右腎皮質(zhì)減薄，右側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張寬約38mm，右輸尿管擴(kuò)張寬約13mm，近端可探及強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約16mm×7mm，有聲影。提示右側(cè)輸尿管近末端結(jié)石并右腎積水。初步診斷：右輸尿管結(jié)石并右腎積水。下午為其施行體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)后當(dāng)晚19：00出現(xiàn)頸強(qiáng)直、雙眼斜視、牙關(guān)緊閉、呼叫無應(yīng)答，請內(nèi)科緊急會(huì)診，考慮癲癇發(fā)作，建議給予地西泮10 mg肌注，甘露醇150 mL靜滴，同時(shí)給予胞磷膽堿及心電監(jiān)護(hù)處理。其后頸強(qiáng)直消失，雙側(cè)瞳孔居中，對光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)。王某當(dāng)晚21：20出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.3℃，意識清晰，給予復(fù)方氨基比林及地塞米松肌注，同時(shí)給予物理降溫。查生化示血肌酐升高（170μmol/L），王某持續(xù)高熱，出現(xiàn)無尿，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，于5月11日轉(zhuǎn)某大學(xué)附屬醫(yī)院治療。

2016年5月11日，王某因“右側(cè)腰腹部疼痛、納差、嘔吐3 d，無尿12 h”入住某大學(xué)附屬醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者約3d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛較劇烈，伴有惡心、嘔吐，納差，無血尿，無排尿困難，當(dāng)時(shí)就診某市中醫(yī)醫(yī)院，泌尿系彩色超聲示：右輸尿管近末端結(jié)石并右腎積水，給予體外沖擊波治療，治療當(dāng)晚患者出現(xiàn)高燒癥狀，最高40℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療（具體藥物不詳）?；颊呒覍僮栽V患者癥狀逐漸加重，伴有雙腎區(qū)疼痛不適，12 h前出現(xiàn)無尿，伴有大便稀薄、黑便，急來我院急診，急診行CT示“右側(cè)輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石并右腎、右輸尿管積水，右側(cè)輸尿管下段小結(jié)石”，并收入院。?？茩z查：雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，雙側(cè)輸尿管區(qū)輕壓痛。膀胱區(qū)無壓痛。醫(yī)院入院后完善檢查，凝血功能檢查提示凝血異常，血常規(guī)示“白細(xì)胞14×109/L、中性粒細(xì)胞94.37%、血紅蛋白110 g/L”，血生化示“肌酐443 μmol/L、尿素氮23.1 mmol/L”。急診行膀胱鏡下逆行插管，左側(cè)輸尿管順利置管，右側(cè)輸尿管插管不成功?？紤]感染性休克，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，予以積極抗感染、抗休克、解痙及對癥治療。于5月13日再次行膀胱鏡下逆行插管，順利置入右側(cè)輸尿管支架管，于5月28日在全麻下行經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后抗感染對癥治療后出院。

術(shù)后1年行同位素檢查示：左腎腎小球?yàn)V過功能正常；右腎腎小球?yàn)V過功能中度減低。左腎GFR 42.2mL/min，右腎GFR 26.2mL/min。

1.3.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

查體：神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。右腎區(qū)叩痛陰性，左腎區(qū)叩痛陰性，雙側(cè)輸尿管行徑無壓痛。膀胱區(qū)無隆起及壓痛。腹平軟，無壓痛及反跳痛。

鑒定意見：某市中醫(yī)醫(yī)院在對被鑒定人王某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)；其過錯(cuò)與王某右腎功能損害的后果之間存在因果關(guān)系（系次要原因）。

2 討 論

根據(jù)上述3例患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等材料，“泌尿系結(jié)石”的臨床診斷均可以明確，醫(yī)方均選擇為其施行“體外沖擊波碎石術(shù)”等，3例患者在術(shù)后均發(fā)生了“腎功能損害”的后果亦可以明確，本文根據(jù)3例患者病情和治療經(jīng)過，分別加以分析。

腎結(jié)石是指腎盂內(nèi)的結(jié)石，輸尿管結(jié)石多數(shù)是在腎內(nèi)形成而移行入輸尿管，其常見并發(fā)癥是梗阻和感染，從而引起腎功能損害，通過超聲、靜脈腎盂造影、CT等檢查可以診斷。腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石治療目的包括清除結(jié)石、控制尿路感染、最大程度地保護(hù)腎功能等，治療的關(guān)鍵在于解除梗阻、保護(hù)腎功能的情況下徹底清除結(jié)石。目前治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的方法有藥物治療、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)等。

ESWL是治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的手段之一，無需麻醉，具有創(chuàng)傷小、操作方便、可在門診治療等優(yōu)勢，國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為ESWL是治療泌尿系結(jié)石的有效方法之一，但是在臨床應(yīng)用上也受多方面因素的影響，如結(jié)石的位置、數(shù)目、成分、大小、輸尿管狹窄情況等，約有5%～60%的患者需要接受重復(fù)治療或者輔助治療[1-3]。直徑小于2 cm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療，直徑大于2 cm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或聯(lián)合ESWL[4]。ESWL對于輸尿管結(jié)石的治療效果與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，對于直徑≤1cm的上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞1 cm的上段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡術(shù)和經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療[4]。ESWL治療次數(shù)建議不超過3～5次，多數(shù)學(xué)者根據(jù)腎損傷后修復(fù)的時(shí)間，認(rèn)為間隔的時(shí)間以10～14d為宜[4]。

案例1中，劉某術(shù)前超聲提示右腎結(jié)石，碎石時(shí)超聲提示右輸尿管上段結(jié)石（結(jié)石大小為15 mm×10mm），在此情況下，某市人民醫(yī)院未進(jìn)一步行靜脈腎盂造影或泌尿系CT造影等檢查明確結(jié)石的部位及大小，而直接予以行ESWL應(yīng)屬術(shù)前準(zhǔn)備不完善、手術(shù)指證把握不嚴(yán)格，1.5cm左右的腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石的治療方案不盡相同，且在20d內(nèi)對其施行了4次ESWL，間隔時(shí)間過短，治療次數(shù)過于密集，故某市人民醫(yī)院在對劉某的診療過程中存在術(shù)前準(zhǔn)備不完善、治療方式選擇不當(dāng)、ESWL間隔時(shí)間過短等醫(yī)療過錯(cuò)，體外沖擊波治療的范圍、次數(shù)及時(shí)間間隔過短均會(huì)對腎造成損害。同時(shí)劉某入院查體示血壓21/15kPa（160/110mmHg），高血壓患者行ESWL術(shù)后較血壓正常者容易發(fā)生腎損傷，醫(yī)方未先予以控制血壓再行ESWL，亦存在醫(yī)療過錯(cuò)。腎發(fā)生挫裂傷及包膜下血腫后，會(huì)損傷腎單位，從而影響腎功能。當(dāng)然，劉某自身結(jié)石的病情較為復(fù)雜，入院檢查時(shí)為右腎結(jié)石，行ESWL術(shù)定位時(shí)為右輸尿管結(jié)石，說明結(jié)石存在一定程度的移動(dòng)，同時(shí)多次行碎石術(shù)難以粉碎亦與其結(jié)石質(zhì)地有關(guān)，在客觀上給治療帶來一定的困難，是為其自身不利因素。綜上，某市人民醫(yī)院在對被鑒定人劉某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，其過錯(cuò)與劉某右腎功能損害的后果之間存在因果關(guān)系（系主要原因）。

案例2中，張某曾于4年余前因右腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，其病史及病情相對較為復(fù)雜，并有高血壓病史，但某市中心醫(yī)院并未詳細(xì)詢問病史，對其病情未引起足夠重視，術(shù)前未對張某行靜脈腎盂造影或泌尿系CT造影等檢查評估病情，亦未詢問是否有高血壓病史及近期是否服用抗凝藥物，未行出、凝血時(shí)間等檢查，即急診行體外沖擊波碎石術(shù)，存在醫(yī)療過錯(cuò)。同時(shí)，某市中心醫(yī)院為張某行體外沖擊波碎石術(shù)治療無病歷記載，無法評價(jià)碎石操作是否符合規(guī)范，但仍屬醫(yī)療過錯(cuò)。就張某的實(shí)際情況而言，其在行ESWL術(shù)后即出現(xiàn)右側(cè)腰背部絞痛伴肉眼血尿，臨床查體見右側(cè)腰部大面積暗青色瘀斑，結(jié)合其腹部CT片所見，考慮為碎石過程中沖擊力過大造成右腎挫裂傷伴出血，醫(yī)方亦存在過錯(cuò)。當(dāng)然，張某自身右腎結(jié)石的病情較為復(fù)雜，既往曾行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)前檢查提示“右腎盂積水，右腎皮質(zhì)減薄”，說明其術(shù)前右腎功能已經(jīng)有一定程度的損傷，且右腎皮質(zhì)減薄也會(huì)增加ESWL損傷腎的概率，在客觀上給治療帶來一定的困難，此次右腎挫裂傷使其在原有腎功能損害進(jìn)一步加重。綜上，某市中心醫(yī)院在對被鑒定人張某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，其過錯(cuò)與張某右腎功能損害的后果之間存在因果關(guān)系（系同等原因）。

案例3中，某市中醫(yī)醫(yī)院術(shù)前僅有超聲提示右側(cè)輸尿管近末端結(jié)石并右腎積水，未行尿常規(guī)評估尿路感染情況，未行靜脈腎盂造影及泌尿系CT等檢查評估結(jié)石及尿路梗阻情況，直接為其行ESWL治療，應(yīng)屬術(shù)前檢查不完善，存在醫(yī)療過錯(cuò)。就王某的實(shí)際情況而言，其右輸尿管結(jié)石較大（約16mm×7mm），且尿路梗阻較為嚴(yán)重，右輸尿管（擴(kuò)張寬約13mm）及右腎盂（擴(kuò)張寬約38 mm）擴(kuò)張明顯，在完善術(shù)前檢查，控制尿路感染后，行輸尿管鏡碎石術(shù)更為妥當(dāng)，故某市中醫(yī)醫(yī)院亦存在治療方式選擇不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)。王某在ESWL后發(fā)生急性腎功能不全及感染休克系因在尿路感染未完全控制的情況下進(jìn)行ESWL，手術(shù)亦未能充分解除尿路梗阻所致，故其急性腎功能不全及感染性休克的發(fā)生與某市中醫(yī)醫(yī)院上述醫(yī)療過錯(cuò)之間存在直接因果關(guān)系。但是，王某自身右側(cè)輸尿管結(jié)石病情較為嚴(yán)重和復(fù)雜，于ESWL前所行的泌尿系超聲已經(jīng)提示右輸尿管及右腎盂明顯擴(kuò)張、積水并有右腎皮質(zhì)減薄，說明其術(shù)前右腎功能已經(jīng)因其自身疾病存在一定程度的損傷，行ESWL后出現(xiàn)急性腎功能不全及感染性休克，會(huì)對其右腎功能有進(jìn)一步的損傷，醫(yī)療過錯(cuò)在一定程度上加重了其原有的右腎功能損傷。綜上，某市中醫(yī)醫(yī)院在對被鑒定人王某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，其過錯(cuò)與張某右腎功能損害的后果之間存在因果關(guān)系（系次要原因）。

通過以上案例分析，筆者認(rèn)為，對于腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石進(jìn)行ESWL治療的患者，醫(yī)療過錯(cuò)主要從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理等方面進(jìn)行分析，本文3例案例的醫(yī)療過錯(cuò)主要集中于術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)操作。完善的術(shù)前檢查是評估病情的必備條件，尤其要分析是否符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中關(guān)于ESWL治療的適應(yīng)證，此3例均存在術(shù)前準(zhǔn)備不完善，急診行ESWL的問題。ESWL雖然具有創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)勢，但是術(shù)前準(zhǔn)備不完善及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)同樣會(huì)造成損害。

在明確存在的醫(yī)療過錯(cuò)后，需要討論醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系。此3例案例的損害后果均為腎功能損害。腎功能損害的原因眾多，尤其是結(jié)石本身會(huì)造成腎功能損害，同時(shí)還要考慮醫(yī)療過錯(cuò)所造成的損害對腎功能的影響程度，結(jié)合自身因素，具體問題具體分析。如案例1和案例2的醫(yī)療過錯(cuò)均造成了右腎挫裂傷，該損傷本身就會(huì)造成腎功能損害，同時(shí)案例1需考慮的自身因素主要是結(jié)石的復(fù)雜性，案例2需考慮的自身因素主要是既往手術(shù)史、原有腎結(jié)構(gòu)改變及功能損害。案例3醫(yī)療過錯(cuò)主要是造成感染性休克及急性腎功能障礙，與前兩個(gè)案例的不同之處在于并未有腎的直接損傷，需考慮的自身因素主要是結(jié)石伴感染的復(fù)雜性、原有腎功能損害。

據(jù)此，筆者認(rèn)為，對于泌尿系結(jié)石行ESWL后腎功能損害的醫(yī)療糾紛，應(yīng)嚴(yán)格依照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]及泌尿外科專著的相關(guān)內(nèi)容分析是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，同時(shí)從腎功能損害的原因分析著手，以明確醫(yī)療過錯(cuò)及自身因素在腎功能損害中所起的作用，確定因果關(guān)系類型。