胡興榮， 朱 鑫， 貴 丹， 趙慧艷， 陳華東， 黃治華

(1． 恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院/湖北民族大學(xué)附屬恩施州中心醫(yī)院 影像科， 湖北 恩施 445000；2. 湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部， 湖北 恩施 445000)

原發(fā)性睪丸淋巴瘤(primary testicular lymphoma，PTL)是指以睪丸為主要受侵器官或以睪丸腫塊為首發(fā)癥狀的淋巴瘤[1]，是一種少見、惡性程度高的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的1%～2%和睪丸腫瘤的1%～7%，好發(fā)于60歲以上的男性[2]。本研究通過分析PTL的超聲、CT及MRI表現(xiàn)和特點(diǎn)，旨在幫助提高對(duì)PTL的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院2013年2月～2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的11例PTL患者的CT、MRI資料，其中9例為單側(cè),2例為雙側(cè)睪丸發(fā)病?；颊吣挲g48～76歲，平均(64.5±11.6)歲。臨床上首發(fā)癥狀為陰囊內(nèi)無痛性腫塊或睪丸無疼痛性腫大(7例)，且感近期患側(cè)睪丸有進(jìn)行性增大，其次為疼痛(3例)和脹痛(1例)，均無全身癥狀。發(fā)病到就診時(shí)間5～25個(gè)月不等，多數(shù)在14個(gè)月左右就診。

1.2 檢查方法

1.2.1US檢查

US檢查采用PHILIPS EPIQ 7C等機(jī)型，8～14 MHz高頻線陣探頭、3～6 MHz凸陣探頭，調(diào)至睪丸成像模式?；颊邿o需特殊準(zhǔn)備，仰臥位，充分暴露外陰部，提起陰囊固定于腹壁，探頭輕置于陰囊皮膚上。對(duì)雙側(cè)睪丸、附睪、陰囊壁、鞘膜腔、精索等掃查。腫瘤內(nèi)血流情況分級(jí)采用Alder等提出的半定量標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，腫塊內(nèi)無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，中等量血流；Ⅲ級(jí)，血流豐富[3]。

1.2.2CT檢查

CT檢查采用GE Light speed VCT/XT或Hight speed 16排CT機(jī)。掃描范圍髂棘上緣到陰囊下緣。層厚2.5 mm，層間距2.5 mm，電壓120 kV，自動(dòng)mA。所有患者均行平掃+雙期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇，注射流率3 mL/s，總量80～100 mL，雙期增強(qiáng)分別于注射對(duì)比劑后25～30 s(動(dòng)脈期)，70～85 s(靜脈期)開始掃描。將增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期與靜脈期的原始數(shù)據(jù)傳送工作站(ADW4.7)，行多方位、多平面重建。

1.2.3MRI檢查

MRI檢查采用SiemensViro3.0T磁共振掃描儀，應(yīng)用體部線圈。采用快速自旋回波(TSE)進(jìn)行包括軸位、冠狀位及矢狀位掃描，層厚3 mm，間距0.5 mm，T2WI/FS：TR 3000～4020 ms，TE 68～87 ms；橫軸位T1WI：TR 600 ms，TE 18 ms；擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)：TR/TE 4700/62 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，矩陣168×168，b值為50和1000 s/mm2。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng): 采用高壓注射器靜脈團(tuán)注對(duì)比劑(釓噴酸普胺GD-DTPA 0.1 mmoL/kg)后掃描，采用軸位T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)脂肪抑制序列，多期無間隔連續(xù)掃描，延遲掃描亦包括矢狀位、冠狀位及軸位脂肪抑制T1WI序列。將DWI原始圖像傳送至后處理工作站，行多方位、多平面重建。

CT、MRI圖像分析由2位高年資從事腹部影像診斷主治醫(yī)師進(jìn)行，分析CT、MRI影像表現(xiàn)、病灶形態(tài)、大小、密度/信號(hào)、強(qiáng)化特征、是否累及附睪或精索、是否有盆腔和/或腹膜后腫大淋巴結(jié)，比較健側(cè)與患側(cè)睪丸ADC值差異。

2 結(jié)果

11例13側(cè)腫瘤睪丸明顯腫大，呈彌漫性病變，病灶形狀均為類橢圓形，邊界清；病灶最大徑大小約2.5～9.4 cm，其中8側(cè)腫塊直徑≤5 cm，5側(cè)腫塊直徑>5 cm ，平均5.4 cm。

US表現(xiàn)：10例行超聲檢查，其中9例單側(cè)睪丸發(fā)病(左側(cè)4例、右側(cè)5例)，1例雙側(cè)睪丸發(fā)病，均呈低、稍低回聲，其中6側(cè)回聲不均勻，2側(cè)呈彌漫分布大小不等的低回聲結(jié)節(jié)。彩色多普勒血流顯像(CDFI)表現(xiàn)睪丸內(nèi)低、稍低回聲區(qū)血流信號(hào)豐富，有4側(cè)為Ⅱ級(jí)和7側(cè)為Ⅲ級(jí)。5例腫瘤累及附睪或精索。典型病例US表現(xiàn)見圖1a、b。

CT表現(xiàn)：5例行CT檢查，其中4例單側(cè)睪丸發(fā)病(左側(cè)2例、右側(cè)2例)，1例雙側(cè)睪丸發(fā)??；CT平掃呈等、稍低密度，密度較均勻，分界欠清楚，其中2例可見點(diǎn)狀高密度影，平均CT值約31～40 HU，增強(qiáng)動(dòng)脈期可見迂曲增粗血管，靜脈期及平衡期以中度至明顯強(qiáng)化為主，且強(qiáng)化較均勻，CT值約59～75 HU，CT值增加30～42 HU，2例可見病灶內(nèi)局限性點(diǎn)狀及小片狀囊變壞死區(qū)，增強(qiáng)后可見小血管穿行征3例，2例陰囊內(nèi)伴少量鞘膜積液。典型病例CT表現(xiàn)見圖1c～e。

a.左側(cè)睪丸內(nèi)稍低回聲,與睪丸分界欠清楚,回聲分布不均勻b.CDFI示左側(cè)睪丸稍低回聲區(qū)內(nèi)血流信號(hào)較豐富c.CT平掃為左側(cè)睪丸腫大,呈等、稍低密度腫塊d.CT增強(qiáng)動(dòng)脈期可見睪丸腫塊內(nèi)迂曲增粗血管影e.靜脈期腫塊較明顯均勻強(qiáng)化f.類圓形淋巴樣細(xì)胞彌漫性增生,細(xì)胞增大,有1～3個(gè)核仁,易見核分裂g.CD20彌漫強(qiáng)陽(yáng)性圖1 男,48歲,左側(cè)睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

MRI表現(xiàn)：11例13側(cè)睪丸腫瘤MRI呈彌漫性占位，T1WI均呈較均勻等或稍低信號(hào)，T2WI序列6側(cè)呈較均勻低信號(hào)，3側(cè)呈混雜信號(hào)，以低信號(hào)為主，4側(cè)睪丸呈稍高信號(hào)；DWI均彌散受限，ADC值(0.697±0.154)×10-3mm2/s，健側(cè)睪丸ADC值(1.357±0.251)×10-3mm2/s。比較患側(cè)與健側(cè)睪丸ADC值，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。增強(qiáng)呈顯著強(qiáng)化，動(dòng)脈期可見供血血管影，靜脈期及平衡期均顯著性強(qiáng)化，9例同時(shí)伴有少量鞘膜積液，附睪、精索受侵5例，T2WI信號(hào)呈高信號(hào)，且彌散受限，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。典型病例MRI表現(xiàn)見圖2。

a.T1WI 雙側(cè)睪丸腫塊呈稍低信號(hào)b.T2WI示雙側(cè)睪丸腫塊呈稍高信號(hào),信號(hào)較均勻,雙側(cè)睪丸鞘膜積液c.DWI示雙側(cè)睪丸腫塊明顯彌散受限,呈高信號(hào),ADC值0.613×10-3 mm2/sd.增強(qiáng)動(dòng)脈期可見雙側(cè)睪丸供血血管影e.增強(qiáng)靜脈睪丸腫塊明顯強(qiáng)化,強(qiáng)化欠均勻f.鏡下可見少量核大瘤巨細(xì)胞,異型性明顯,呈間變樣改變g.CD79a陽(yáng)性 圖2 男,76歲,雙側(cè)睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

術(shù)后病理：11例均為非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤(圖1f、2f)；免疫組化：CD20(+)(圖1g)、CD79a(+)(圖2g)，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)60%～85%。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)及病理學(xué)表現(xiàn)

PTL是一種少見、侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)的結(jié)外NHL，也是老年男性最常見的睪丸腫瘤，約占睪丸所有惡性腫瘤的1%～2%，主要累及單側(cè)睪丸[2]，本組11例中僅2例雙側(cè)睪丸發(fā)病。PTL以彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤(DLBCL)為最常見的組織學(xué)類型，占80%～98%，其余均少見[2，4]，本組11例均為DLBCL，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，且免疫組化Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)高達(dá)60%～85%不等，提示惡性程度高。

PTL主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)無痛性睪丸腫塊，可伴疼痛和腫脹，可經(jīng)歷數(shù)月，少數(shù)表現(xiàn)為全身癥狀[4]。本組7例以無痛性陰囊內(nèi)腫塊或睪丸腫大為主要臨床表現(xiàn)，且患側(cè)睪丸有進(jìn)行性增大，其次伴有疼痛3例、脹痛1例，均無全身癥狀，從發(fā)病至就診5～25個(gè)月不等，平均14個(gè)月左右。PTL任何年齡均可發(fā)生，最常見于60歲以上[5]，本組11例，年齡48～76歲，僅1例48歲，低于60歲，中位年齡68歲。

3.2 PTL的US影像表現(xiàn)

超聲是睪丸疾病的首選和最主要影像檢查方法[6]，PTL有較特征性超聲表現(xiàn)，睪丸增大，失去睪丸正常回聲，主要表現(xiàn)為彌漫型或結(jié)節(jié)型低回聲，常?；芈暡痪|(zhì)。PTL特征性表現(xiàn)為病變內(nèi)豐富血流信號(hào)，血管呈分支狀或網(wǎng)狀，走行紊亂[7]。彩色多普勒超聲可評(píng)估病變的血管性，存在血管的提示惡性腫瘤，不存在提示良性。且可同時(shí)顯示睪丸腫瘤局灶性浸潤(rùn)、病灶內(nèi)流動(dòng)增加和整個(gè)睪丸血管高度彌漫性分布[8]。本組超聲檢查10列11側(cè)睪丸呈低、稍低回聲，其中6側(cè)回聲不均勻，2側(cè)睪丸內(nèi)呈彌漫分布大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，CDFI：睪丸內(nèi)低、稍低回聲區(qū)血流信號(hào)豐富，Ⅱ級(jí)4側(cè)，Ⅲ級(jí)7側(cè)，與閻晉南等[8]報(bào)道一致。同時(shí)，超聲顯示液體回聲清楚。

3.3 PTL的CT影像表現(xiàn)

臨床中CT較少用于檢查男性生殖系統(tǒng)疾病，但CT對(duì)病灶外轉(zhuǎn)移及腫瘤臨床分期的評(píng)價(jià)具有一定的價(jià)值。PTL的CT影像表現(xiàn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，且多以病例報(bào)告形式出現(xiàn)，或者報(bào)道的病例有限，程麗等[9]報(bào)道了7例PTL的CT影像表現(xiàn)，認(rèn)為PTL典型CT表現(xiàn)為境界清楚的圓形或類圓形腫塊，平掃以等密度為主，且較均勻，增強(qiáng)呈中度-明顯強(qiáng)化，且3例發(fā)現(xiàn)病灶中小血管穿行。本組5例6側(cè)睪丸腫瘤平掃以等、稍低密度為主，且較均勻，增強(qiáng)較明顯強(qiáng)化。PTL異型淋巴細(xì)胞呈彌漫浸潤(rùn)于睪丸實(shí)質(zhì)中，且病變內(nèi)細(xì)胞及血管豐富，甚至可見小血管穿行，故增強(qiáng)多明顯強(qiáng)化。程麗等[9]、徐民等[10]認(rèn)為小血管穿行征是PTL的典型影像表現(xiàn)之一。PTL是高度惡性腫瘤，易累及附睪及精索，甚至引起盆腔和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組5例PTL中未見附睪及精索受侵征象，盆腔及腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可能與病程有一定關(guān)系。

3.4 PTL的MRI影像表現(xiàn)

對(duì)于男性生殖系統(tǒng)疾病，MRI是最有價(jià)值的影像學(xué)檢查方法，PTL的影像學(xué)診斷也不例外。MRI不僅能夠提供良好的解剖信息，還可提供豐富的功能信息，是診斷和鑒別睪丸疾病非常重要的輔助影像檢查手段，特別是對(duì)于超聲診斷中不能明確的患者[11,12]。PTL在MRI中顯示較清楚，腫瘤常呈彌漫性占位，在T1WI中呈等或稍低信號(hào)，多數(shù)較均勻，壞死可見呈低信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列顯示較清楚，呈稍低信號(hào)，壞死呈高信號(hào)，這與睪丸本身T2WI信號(hào)偏高有關(guān)，本組13側(cè)睪丸腫瘤T1WI均呈較均勻等或稍低信號(hào)，6側(cè)睪丸腫瘤呈較均勻短T2信號(hào)，4側(cè)呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)，3側(cè)以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描腫瘤較明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈早期可見迂曲、增粗血管，靜脈期及平衡期顯著強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線以平臺(tái)型強(qiáng)化曲線為主，強(qiáng)化欠均勻。DWI是MRI的重要功能成像序列，也是目前唯一可定量評(píng)估組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的技術(shù)，對(duì)腫瘤的診斷具有極高的準(zhǔn)確性[13]。本組病例病側(cè)睪丸DWI均彌散受限呈明顯高信號(hào)，ADC值較健側(cè)睪丸ADC值明顯減低(P<0.01)，術(shù)后病理免疫組化評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞增殖活性的可量化參數(shù)Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)均超過60%，說明腫瘤惡性程度極高，與彌散受限ADC值呈負(fù)相關(guān)[14]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)僅有一項(xiàng)研究系統(tǒng)地探討了1.5T MRI正常睪丸的ADC值[15]， 對(duì)超高場(chǎng)3.0T MRI正常睪丸的ADC值研究尚缺少，且不同場(chǎng)強(qiáng)、不同機(jī)型對(duì)ADC值的結(jié)果經(jīng)常不一致，受多種因素干擾，本研究提供3.0T MRI正常ADC值范圍，為今后睪丸疾病研究提供了參考數(shù)據(jù)，且在同一患者、同一機(jī)型、同一掃描參數(shù)，測(cè)量患側(cè)及健側(cè)睪丸ADC值，更具有診斷價(jià)值。此外，MRI對(duì)液體顯示敏感，顯示鞘膜積液清楚，本組9例伴有少量鞘膜積液。MRI對(duì)附睪、精索亦顯示清楚，本組病例沒有附睪及精索受侵，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。

3.5 超聲、CT及MRI比較

對(duì)于睪丸腫瘤的的影像學(xué)診斷包括超聲、CT及MRI，但主要是超聲和MRI檢查。超聲可見PTL腫大的睪丸局灶性或彌漫性低回聲區(qū)[16]，且具有病變血流信號(hào)豐富，血管走行紊亂，呈分支狀或網(wǎng)狀等特征性表現(xiàn)；CT檢查對(duì)睪丸的密度分辨率不佳，對(duì)腫塊顯示欠清楚，但增強(qiáng)顯示小血管穿行有一定特征性；MRI顯示睪丸病變清楚，具有多種序列評(píng)估病變信號(hào)改變，其典型表現(xiàn)包括T2WI低信號(hào)、非均質(zhì)性明顯強(qiáng)化等，還可同時(shí)顯示、評(píng)估雙側(cè)睪丸、睪丸間隙和精索情況[17]，特別是功能成像DWI序列對(duì)睪丸占位病變良惡性的鑒別具有重要價(jià)值。

綜上，中老年男性，特別是大于60歲的老年人出現(xiàn)無痛性、進(jìn)行性睪丸腫大時(shí)，需及時(shí)行超聲、CT及MRI等檢查，發(fā)現(xiàn)一些重要的影像學(xué)征象時(shí)，要警惕睪丸淋巴瘤的可能。