范宏艷， 梁甜甜

(海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100089)

自然流產(chǎn)屬于妊娠不良結(jié)局之一，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，其發(fā)生率在10%～15%左右，多數(shù)發(fā)生于妊娠12周之前，對(duì)孕婦及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重不良影響[1]。故采取合理手段預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局、減少自然流產(chǎn)發(fā)生至關(guān)重要。孕酮(progesterone)在受精卵著床、維持正常妊娠過(guò)程中發(fā)揮重要作用，與妊娠結(jié)局關(guān)系密切。β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)是孕婦血液中最早可檢測(cè)到的胎盤(pán)激素，可反映妊娠狀況[2]。但相關(guān)研究證實(shí)，即使血清學(xué)指標(biāo)正常的孕婦，也有約15%～20%發(fā)生自然流產(chǎn)[3]。早孕期超聲檢查是臨床觀察妊娠情況的主要影像學(xué)檢查方法，可實(shí)時(shí)、全面呈現(xiàn)孕囊大小、形態(tài)、位置及胚胎發(fā)育情況[4,5]。但既往鮮有將血清指標(biāo)與超聲參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)的報(bào)道。為此，本研究嘗試探究早孕期超聲參數(shù)聯(lián)合孕酮、β-hCG對(duì)自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月收治的224例孕婦作為研究對(duì)象，年齡21～38歲，平均年齡(27.35±3.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于妊娠7周左右(胎齡43～49 d)行超聲檢查；納入本研究時(shí)孕婦均無(wú)先兆流產(chǎn)現(xiàn)象；臨床資料完整，孕婦及家屬均知情本研究，自愿簽訂知情承諾書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于葡萄胎、異位妊娠等異常妊娠者；伴有子宮畸形、卵巢囊腫、子宮肌瘤者；參與本研究前出現(xiàn)先兆流產(chǎn)者；存在不良生活史(如吸煙、酗酒、濫用藥物史)者。

1.2 研究方法

1.2.1超聲檢查方法

均于妊娠7周左右(胎齡43～49 d)行超聲檢查，采用飛利浦公司的超聲檢查儀(Phllip EPIQ 5)，配備C10-3V經(jīng)陰道探頭。所有受檢者均取膀胱截石位，經(jīng)陰道采取子宮附件檢查，測(cè)量胎兒心率(FHR)、頂臀長(zhǎng)(CRL)、平均孕囊直徑(MSD)，并計(jì)算孕囊直徑-頂臀長(zhǎng)(MSD-CRL)。

1.2.2孕酮、β-hCG檢測(cè)方法

于超聲檢查當(dāng)天清晨抽取受檢者5 mL靜脈血，3000 r/min離心10 min，取上清液，保存于-70 ℃冰箱內(nèi)待檢。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清孕酮和β-hCG，試劑盒來(lái)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，嚴(yán)格遵試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行所有操作步驟。

1.2.3隨訪方法

對(duì)所有納入對(duì)象進(jìn)行隨訪直至孕28周，期間分別于孕10周、12周、14周、16周、20周、28周進(jìn)行臨床復(fù)診或電話隨訪。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生自然流產(chǎn)分為流產(chǎn)組與未流產(chǎn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組一般資料。

(2)兩組早孕期超聲參數(shù)(FHR、CRL、MSD、MSD-CRL)及血清孕酮、β-hCG水平。

(3)自然流產(chǎn)的影響因素。

(4)早孕期超聲參數(shù)與血清孕酮、β-hCG水平的相關(guān)性。

(5)早孕期超聲參數(shù)和血清孕酮、β-hCG單獨(dú)預(yù)測(cè)早孕期自然流產(chǎn)的價(jià)值。

(6)早孕期超聲參數(shù)與血清孕酮、β-hCG聯(lián)合預(yù)測(cè)早孕期自然流產(chǎn)的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

兩組孕婦的流產(chǎn)史、孕前是否合并高血壓、妊娠前后是否規(guī)律服用葉酸、孕期丈夫是否吸煙的比例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

2.2 兩組早孕期超聲參數(shù)及血清孕酮和β-hCG水平

流產(chǎn)組孕婦平均FHR小于未流產(chǎn)組，平均MSD和MSD-CRL短于未流產(chǎn)組，血清孕酮及β-hCG水平低于未流產(chǎn)組(P<0.05)。兩組CRL相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。具體早孕期超聲圖像見(jiàn)圖1。

圖1 早孕期超聲檢查影像 a. 測(cè)量MSD；b. 測(cè)量CRL

表2 兩組早孕期超聲參數(shù)及血清孕酮、β-hCG水平比較

2.3 自然流產(chǎn)的影響因素

以自然流產(chǎn)作為因變量，流產(chǎn)史、孕前是否合并高血壓、妊娠前后是否規(guī)律服用葉酸、孕期丈夫吸煙、早孕期FHR、MSD、MSD-CRL、孕酮、β-hCG作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果證實(shí)流產(chǎn)史、妊娠前后未規(guī)律服用葉酸、孕期丈夫吸煙、早孕期FHR、MSD、MSD-CRL、孕酮、β-hCG是自然流產(chǎn)的重要影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 自然流產(chǎn)的影響因素

2.4 早孕期超聲參數(shù)與血清孕酮、β-hCG相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，早孕期FHR、MSD、MSD-CRL與血清孕酮、β-hCG呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 早孕期超聲參數(shù)與血清孕酮和β-hCG的相關(guān)性曲線

2.5 早孕期超聲參數(shù)及孕酮、β-hCG預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)早孕期FHR、MSD、MSD-CRL與血清孕酮、β-hCG水平繪制ROC曲線(圖3)，結(jié)果顯示早孕期FHR、MSD、MSD-CRL聯(lián)合血清孕酮、β-hCG預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)的AUC為0.921，95%CI為0.878～0.953，Z=14.675，P<0.001，敏感度為85.71%，特異度為85.22%，優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)，見(jiàn)表4。

圖3 早孕期超聲參數(shù)及孕酮、β-hCG預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)的ROC曲線

表4 早孕期超聲參數(shù)及孕酮、β-hCG預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

自然流產(chǎn)發(fā)生原因主要包括遺傳因素與其他外界因素，近年來(lái)由于各種理化、生物等因素增多，導(dǎo)致早期不良妊娠結(jié)局發(fā)生率逐漸升高[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)史、妊娠前后未規(guī)律服用葉酸、孕期丈夫吸煙是自然流產(chǎn)的重要影響因素，需給予重視?，F(xiàn)階段，探索合理可靠方式預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)，及早采取干預(yù)措施保胎，對(duì)孕婦及胎兒安全具有重要意義。

孕酮是維持早期妊娠的甾體激素，通常情況下其血清水平隨妊娠周期延長(zhǎng)呈逐漸升高趨勢(shì)[7]。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，孕酮在妊娠8周前主要由黃體與滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，故其在8周前維持一定水平，屬于非孕齡依賴階段，單次測(cè)定便可反映妊娠狀態(tài)，8周后則主要來(lái)自于胎盤(pán)，需實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[8,9]。妊娠早期足量孕酮對(duì)保障受精卵著床與胚胎正常發(fā)育至關(guān)重要，還可降低子宮對(duì)縮宮素的敏感性，減少子宮收縮[10]。β-hCG屬于水溶性糖蛋白激素，是妊娠的特異性標(biāo)志物，其合成與滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量和對(duì)數(shù)生長(zhǎng)有關(guān)[11]。常姣娥等[12]報(bào)道，早孕先兆流產(chǎn)患者孕酮和β-hCG較低。本研究結(jié)果證實(shí)，自然流產(chǎn)患者早孕期孕酮、β-hCG顯著低于未流產(chǎn)者，且兩者均是自然流產(chǎn)的重要影響因素，說(shuō)明早孕期孕酮、β-hCG與自然流產(chǎn)密切相關(guān)。分析原因主要在于滋養(yǎng)細(xì)胞在各種因素干擾下出現(xiàn)發(fā)育不全或者變性壞死后，導(dǎo)致孕酮和β-hCG分泌減少，造成黃體發(fā)育不全，最終無(wú)法滿足孕囊及胚胎發(fā)育需求，引發(fā)自然流產(chǎn)[13,14]。ROC曲線分析顯示，孕酮、β-hCG對(duì)自然流產(chǎn)具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為重要輔助預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床提供有效信息。但血清指標(biāo)無(wú)法全面反映胚胎發(fā)育情況，故本研究選擇加入超聲檢查，以獲取更可靠預(yù)測(cè)結(jié)果。

超聲檢查可動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胚胎，能全面顯示FHR、MSD、CRL、MSD-CRL等孕囊及胚胎發(fā)育情況，且具有簡(jiǎn)單快捷、無(wú)創(chuàng)安全等特點(diǎn)。胚胎通常于妊娠7周可出現(xiàn)原始心管搏動(dòng)，即為胎心，最遲在妊娠8周顯現(xiàn)[15,16]。而MSD、CRL、MSD-CRL能反映孕囊及胚胎形態(tài)上的變化，是評(píng)估胚胎發(fā)育是否正常的重要指標(biāo)[17]。故本研究在既往報(bào)道基礎(chǔ)上，結(jié)合胚胎發(fā)育過(guò)程，將超聲檢查時(shí)間設(shè)定在妊娠7周左右，能及早地預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。數(shù)據(jù)顯示，自然流產(chǎn)患者FHR明顯低于未流產(chǎn)者，MSD、MSD-CRL顯著短于未流產(chǎn)者，提示自然流產(chǎn)者可能在早孕期便出現(xiàn)胚胎發(fā)育異常現(xiàn)象，與賴敏飛等[18]報(bào)道結(jié)果一致?？紤]為三者均反映胚胎形態(tài)發(fā)育情況，若胚胎出現(xiàn)形態(tài)發(fā)育異常，則自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。同時(shí)，在妊娠7周左右采用超聲檢查FHR、MSD、MSD-CRL，能有效預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)，為臨床及早采取相應(yīng)保胎措施提供有效信息，有利于減少自然流產(chǎn)發(fā)生。

此外，早孕期FHR、MSD、MSD-CRL與血清孕酮、β-hCG呈正相關(guān)，可見(jiàn)早孕期胚胎發(fā)育情況與相關(guān)生理因子顯著相關(guān)，同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)能從不同方面呈現(xiàn)胚胎發(fā)育良好或異常。ROC曲線顯示，上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)，為臨床預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)提供新途徑。但本研究納入樣本量少，且未控制其他因素對(duì)自然流產(chǎn)的影響，需作進(jìn)一步分析與探究。

綜上可知，早孕期超聲參數(shù)FHR、MSD、MSD-CRL與孕酮、β-hCG具有正相關(guān)關(guān)系，均為自然流產(chǎn)的重要影響因素，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)自然流產(chǎn)具有可靠預(yù)測(cè)價(jià)值，能為臨床提供參考依據(jù)。