葉偉云， 王曉霞， 陳小林， 高伶嬌， 文達輝

(廣東省江門市人民醫(yī)院， 廣東 江門 529000)

冠心病心絞痛為發(fā)病率較高的心血管疾病，也是臨床診療難點，臨床工作中，10%～30%心絞痛患者經(jīng)冠脈造影檢查無明顯異常，但心電圖提示心肌缺血，心絞痛也可反復發(fā)作，此類患者也被稱作冠脈微循環(huán)障礙心絞痛[1]。目前，臨床對冠脈微循環(huán)障礙心絞痛診療相關(guān)研究較少，多采用抗心絞痛等常規(guī)治療，但療效不理想。尼可地爾是一種硝酸酯類藥物，具有擴張冠脈作用，能在抑制冠脈痙攣的同時，不影響血壓、心率、心肌耗氧量，對心絞痛治療有利。體外反搏(ECP)是一種無創(chuàng)性機械循環(huán)輔助治療法，具有可長期重復應用、安全等優(yōu)點，在增加冠脈血流灌注、改善心功能方面具有重要作用，與硝酸酯類藥物聯(lián)合應用能有效緩解不穩(wěn)定心絞痛[2]。基于此，本研究選取我院240例冠脈微循環(huán)障礙心絞痛患者為研究對象，以評估尼可地爾+ECP的應用價值，為臨床治療此類心絞痛提供新思路，如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年4月至2019年3月我院240例冠脈微循環(huán)障礙心絞痛患者為研究對象，采用簡單隨機分組法分為常規(guī)治療組(對照組)、ECP治療組(ECP組)、尼可地爾治療組(尼可地爾組)、ECP聯(lián)合尼可地爾治療組(聯(lián)合組)，各60例。納入標準：因不穩(wěn)定型心絞痛入院，經(jīng)冠脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯冠脈狹窄，但心電圖提示心肌缺血，平板運動試驗陽性或心臟超聲提示室壁運動異常；年齡為18～75歲；簽署知情同意書且經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批。排除標準：合并瓣膜性心臟病、心力衰竭、心肌病、冠脈痙攣、難以控制的高血壓等其他心血管疾病；既往心肌梗死史；伴惡性腫瘤、自身免疫性疾病等慢性消耗性疾??；神經(jīng)精神疾病史；妊娠或哺乳期婦女。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2方法:對照組給予常規(guī)治療：曲美他嗪(批準文號：H20055465，規(guī)格：20mg，生產(chǎn)企業(yè)：天津施維雅制藥有限公司)，20mg/次，3次/d，口服；并在心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油(批準文號：H11021022，規(guī)格：0.5mg，生產(chǎn)企業(yè)：北京益民藥業(yè)有限公司)，0.5mg/次。ECP組則在對照組基礎(chǔ)上予以ECP治療：使用ECP儀(廣州市科洋醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn))，設置反搏氣囊充氣壓力0.35～0.45kg/cm2，30min/次，2次/d，18d為一個療程，休息15d后重復進行下一療程，共治療5個療程。尼可地爾組在對照組基礎(chǔ)上予以尼可地爾治療：尼可地爾(批準文號：H20160540，規(guī)格：5mg，生產(chǎn)企業(yè)：日本Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant)，5mg/次，3次/d，共治療6個月。聯(lián)合組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合ECP及尼可地爾治療，治療方法同上述。

1.3觀察指標：①心絞痛臨床療效：根據(jù)心絞痛發(fā)作情況分為顯效(心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>80%，能正常生活、工作)、有效(心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，對生活、工作影響較小)及無效(未達到上述標準)共3個等級，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②心電圖臨床療效：顯效(靜息心電圖缺血性改變恢復正常)、有效(心電圖缺血性下降ST段回升>1.0mm，未達正常水平)、無效(未達到上述標準)，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③治療前及治療6個月后平板運動試驗陽性率：使用：運動平板機(美國美高儀醫(yī)療設備有限公司)，以心率達年齡預計最大心率的85%以上為陽性(年齡預計最大心率=220-年齡)。④治療前及治療6個月后室壁運動異常發(fā)生率：采用心臟超聲觀察治療前后室壁運動異常發(fā)生情況。⑤治療前及治療6個月后6min步行距離(6MWT)[3]：記錄患者在水平地面的步行距離。⑥治療前及治療6個月后心肌聲學造影指標：采用實時心肌超聲造影技術(shù)檢查，造影劑使用聲諾維(意大利BRACCO公司)，以5mL濃度0.9%生理鹽水稀釋25mg聲諾維，以1mL/min速率注射入肘前靜脈，注射完畢后用5mL濃度0.9%生理鹽水沖管，發(fā)射高能量脈沖破壞心肌中微泡(MI=0.95)，待微泡破壞完畢后，觀察各節(jié)段心肌灌注情況及室壁運動情況；以左室壁18節(jié)段分法，得到相應節(jié)段造影劑峰值密度，記錄局部心肌血容量(A值)、心肌血流速率(β值)、局部心肌血流量(MBF)。⑦治療前及治療6個月后心肺功能：通過心肺運動功能測試(CPET)，記錄兩組峰值攝氧量(PVO2)、無氧閾值(AT)、峰值功率(PW)。

2 結(jié) 果

2.1四組心絞痛臨床療效分析：尼可地爾組與ECP組心絞痛臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(H=0.369，χ2=0.186，P=0.712、0.666)；聯(lián)合組心絞痛臨床療效明顯高于尼可地爾組、ECP組及對照組(H=2.510、2.175，P=0.012、0.030，χ2=6.000、4.183，P=0.014、0.041)，尼可地爾組及ECP組心絞痛臨床療效高于對照組(H=2.087、2.459，P=0.037、0.014，χ2=4.483、6.420，P=0.034、0.011)；見表2。

2.2兩組心電圖臨床療效分析：尼可地爾組與ECP組心電圖臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(H=0.133，χ2=0.044，P=0.894、0.835)；聯(lián)合組心電圖臨床療效明顯高于尼可地爾組、ECP組及對照組(H=2.500、2.399，P=0.012、0.016，χ2=5.566、4.675，P=0.018、0.031)，尼可地爾組及ECP組心電圖臨床療效高于對照組(H=2.099、2.247，P=0.036、0.025，χ2=5.168、6.125，P=0.023、0.013)；見表3。

表2 四組心絞痛臨床療效分析n(%)

表3 兩組心電圖臨床療效分析n(%)

2.3治療前后平板運動試驗陽性及室壁運動異常發(fā)生率比較：治療6個月后，四組平板運動試驗陽性率及室壁運動異常發(fā)生率均較治療前降低(平板運動試驗陽性χ2=40.936、17.757、17.877、4.385，P<0.05；室壁運動異常χ2=41.368、18.809、22.222、4.849，P<0.05)，且聯(lián)合組低于尼可地爾組、ECP組及對照組(平板運動試驗陽性χ2=4.261、5.058、17.368，P<0.05；室壁運動異常χ2=5.175、4.227、16.875，P<0.05)，尼可地爾組及ECP組低于對照組(平板運動試驗陽性χ2=4.849、4.062，P=0.028、0.044；室壁運動異常χ2=4.261、5.263，P=0.039、0.022)；見表4。

表4 治療前后平板運動試驗陽性及室壁運動異常發(fā)生率比較n(%)

2.4治療前后6MWT及心肌聲學造影指標比較：治療6個月后，四組6MWT及A值、β值、MBF均較治療前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組升高幅度大于尼可地爾組、ECP組及對照組(P<0.05)，尼可地爾組及ECP組升高幅度大于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 四組治療前后6MWT及心肌聲學造影指標比較

2.5治療前后心肺功能比較：對照組治療前后PVO2、AT、PW比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6個月后，聯(lián)合組、尼可地爾組及ECP組PVO2、AT、PW均較治療前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組升高幅度大于尼可地爾組、ECP組及對照組(P<0.05)，尼可地爾組及ECP組升高幅度大于對照組(P<0.05)；見表6。

表6 治療前后PVO2 AT PW比較

3 討 論

冠脈微循環(huán)是指直徑<150μm的微血管，即微靜脈、毛細血管、微動脈，構(gòu)成的循環(huán)系統(tǒng)，該循環(huán)系統(tǒng)保證心肌細胞營養(yǎng)交換及正常生理功能，在維持心肌供血中也占據(jù)重要地位[4]。冠脈微循環(huán)障礙心絞痛的發(fā)作與冠脈供血不足相關(guān)，但冠脈未見明顯狹窄，無創(chuàng)治療為其主要療法。尼可地爾是作用于平滑肌的鉀通道開放劑，作為一種強效血管擴張劑，可促進血管平滑肌松弛，也具備硝酸酯類藥物的基本特性，發(fā)揮擴張冠脈大血管及微血管的作用，在減少心血管事件、控制心絞痛進展中療效顯著[5]。ECP在冠心病中的應用價值已得到臨床認可，其能通過增高舒張壓，促進冠脈血流灌注增加，并促進靜脈回流，使回心血量、右心房壓增加；同時降低收縮壓，減輕心臟后負荷，減少心肌耗氧，使心輸出量增加，達到改善心功能目的。上述2種療法均為安全性較高的優(yōu)點，但2者聯(lián)合治療應用于冠脈微循環(huán)障礙心絞痛，相關(guān)報道少見。本研究將ECP聯(lián)合尼可地爾應用于冠脈微循環(huán)障礙心絞痛治療，取得一定成果，可為臨床治療提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，四組平板運動試驗陽性率較治療前降低，且聯(lián)合組低于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組低于對照組。提示，經(jīng)6個月的治療，各組患者心肌缺血狀況均得到不同程度改善，但尼可地爾、ECP單一治療對心肌缺血的改善效果不及2者聯(lián)合治療。推測該結(jié)果由以下2個因素作用引起：①尼可地爾擴張冠脈大血管及微血管，抑制微血管過度收縮，舒張痙攣冠脈，改善心肌血供；②并聯(lián)合ECP的機械作用，增加冠脈血流灌注，降低主動脈收縮壓，使心臟后負荷減輕，降低心肌耗氧量，進一步糾正心肌缺血。且四組心肌缺血心電圖改善狀況比較，也顯示聯(lián)合組心電圖臨床療效明顯高于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組心電圖臨床療效高于對照組。也表明，尼可地爾與ECP聯(lián)合治療對患者心肌缺血改善效果最佳。

另外，治療6個月后，四組室壁運動異常發(fā)生率也較治療前降低，且聯(lián)合組低于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組低于對照組。表明，聯(lián)合治療對患者室壁運動改善效果也更為顯著?？紤]該結(jié)果與尼可地爾聯(lián)合ECP不僅能有效改善心肌缺血，還能減輕心肌細胞收縮及舒張功能受損程度，緩解心肌細胞運動異常狀態(tài)，而減少室壁運動異常有關(guān)[6]。近年來，心肌聲學造影在心肌微循環(huán)血流灌注評估中的應用價值受到學術(shù)界廣泛關(guān)注，超聲造影劑與紅細胞血流動力學特性相似，造影劑微泡可隨紅細胞進入微循環(huán)，而能定量觀察心肌微循環(huán)灌注。本研究也發(fā)現(xiàn)，治療6個月后，四組心肌聲學造影參數(shù)(A值、β值、MBF)均較治療前升高，且聯(lián)合組高于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組高于對照組。也證實，尼可地爾聯(lián)合ECP治療對冠脈微循環(huán)障礙心絞痛患者微循環(huán)灌注改善效果顯著。另據(jù)文獻報道[7]，心肌聲學造影還能評估冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能，能發(fā)現(xiàn)冠心病早期血管內(nèi)皮功能障礙，在冠心病診療中具有重要作用。則上述結(jié)果也提示，尼可地爾聯(lián)合ECP還能減輕患者血管內(nèi)皮功能障礙，改善冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能。分析其原因可能為：尼可地爾能在一定程度上促進內(nèi)皮細胞修復，改善內(nèi)皮功能，增加內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶表達，舒張微血管；ECP則加速動脈系統(tǒng)血流速度，使血管內(nèi)皮系統(tǒng)血流切應力提高，并激活血管內(nèi)膜保護機制，達到促內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)及功能修復作用。

此外，治療6個月后，四組6MWT較治療前升高，且聯(lián)合組高于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組高于對照組。提示，各組治療后，運動能力均得到一定提升，尼可地爾聯(lián)合ECP治療對患者運動能力提升效果最顯著。然而，CPET檢測發(fā)現(xiàn)，對照組治療前后PVO2、AT、PW比較，差異無統(tǒng)計學意義。說明，常規(guī)治療對冠脈微循環(huán)障礙心絞痛心肺功能改善效果不理想，聯(lián)合其他治療有其必要性。而治療6個月后，聯(lián)合組、尼可地爾組及ECP組PVO2、AT、PW均較治療前升高，且聯(lián)合組高于尼可地爾組、ECP組及對照組，尼可地爾組及ECP組高于對照組。也表明，尼可地爾聯(lián)合ECP治療對患者心肺功能也有良好改善效果。不僅如此，四組中聯(lián)合組心絞痛臨床療效最高。也再次證實，尼可地爾與ECP聯(lián)合治療應用效果顯著。

綜上所述，尼可地爾與ECP聯(lián)合治療能改善冠脈微循環(huán)障礙心絞痛患者冠脈微循環(huán)，減輕心肌缺血及內(nèi)皮功能障礙，還能改善患者心肺功能，對心絞痛癥狀改善也具有積極意義。