張 欣 李 娜*

（沈陽市口腔醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

根管治療作為牙髓病變和根尖病變的首選治療方法已被普遍使用。由于材料學(xué)的飛速發(fā)展，鎳鈦器械的彈性與柔韌性優(yōu)于不銹鋼器械的特點被人們所發(fā)現(xiàn)，因此被廣泛利用于根管預(yù)備中。與傳統(tǒng)的根管成型方法相比，鎳鈦器械的使用，使根管成型更簡單、更省時、患者舒適度增加、預(yù)備完成的根管的三維形態(tài)更好，從而使化學(xué)預(yù)備變得更充分、根管充填效果更佳[1]。但是目前根管治療的成功率仍達不到百分之百，根管內(nèi)發(fā)生器械分離是造成根管治療失敗的原因之一[2]。由于根管系統(tǒng)具有相對復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和易發(fā)生變異等特征，又由于操作者的經(jīng)驗和操作手法、鎳鈦器械的多次反復(fù)消毒使用等，鎳鈦器械存在扭轉(zhuǎn)折斷和疲勞折斷的可能性，故鎳鈦器械分離發(fā)生的概率更高[3]。一旦根管內(nèi)發(fā)生器械分離，可采用斷針取出法和旁路法即斷針通過術(shù)[2]進行較為保守的治療[4]。由于顯微超聲技術(shù)的發(fā)展，在無水的情況下，操作者可以直視超聲工作尖的工作情況，減少了根側(cè)壁穿孔、根管內(nèi)牙本質(zhì)壁的過度切削、分離器械再次推出根尖孔等不良情況的發(fā)生，使對分離器械的處理變得相對容易，有效地提升了斷針取出率[5]。由于根管形狀多樣，而鎳鈦器械形態(tài)多為圓錐形，分離的器械與根管壁間往往有一定的縫隙，以打開旁路為目的的斷針通過術(shù)的成功率較高。本文通過對兩組病例的研究旨在比較分析兩種器械分離的處理方法的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年至2017年間因牙周病和正畸治療而拔除的離體牙共60例，其中前牙5例，前磨牙14例，磨牙41例，離體牙患者年齡為13～50歲。

1.2 器械與材料 牙科手術(shù)顯微鏡——M320 F12型（Leica公司，瑞士），超聲治療儀——P5（賽特力公司，法國），根管超聲工作尖ET20、ET40（賽特力公司，法國），電動馬達（Dentsply Maillefer公司，瑞士），根管口探針DG16（Dentsply Maillefer公司，瑞士），Protaper（Dentsply Maillefer公司，瑞士），不銹鋼K銼6#、8#（Dentsply Maillefer公司，瑞士），C形先鋒銼（VDW公司，德國），17%EDTA凝膠（Dentsply Maillefer公司，瑞士），2%NaCl2溶液（沈陽市口腔醫(yī)院藥局）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①選取根管彎曲度≤30°的離體牙為試驗對象。②Protaper S1的尖端2 mm定為根管內(nèi)所分離的器械，根管中下段定為器械分離發(fā)生的部位。③試驗者為從業(yè)5年的專業(yè)根管治療醫(yī)師；由同一名放射線醫(yī)師拍攝X線片，拍攝角度一致。④操作時間不得超過90 min。

1.4 操作方法 ①在Protaper S1[6]距尖端2 mm處利用超聲器械打出折痕，在此鎳鈦器械上用卡標(biāo)記錄根管長度，用適宜力量使此尖端2 mm分離于根管中下段，利用X線定位分離位置。②將60例已經(jīng)發(fā)生器械分離的離體牙隨機、平均分為兩組。顯微超聲取出組利用顯微超聲器械清理根管上端，使已分離的器械上端充分顯露，再利用超聲工作尖對分離器械周圍的牙本質(zhì)進行漸進的、小心的清除，操作過程中需要不斷配合沖洗，直到分離器械松動并取出。旁路組利用小號根管銼沿著根管內(nèi)壁在分離器械的上端尋找嵌入感，并配合使用EDTA凝膠小心的、輕柔的捻轉(zhuǎn)進入，小幅度提拉直至根管銼到達根尖止點建立根管旁路，整個操作過程中不斷配合蕩洗。③照術(shù)后X線片，確定操作完成。

1.5 評判標(biāo)準(zhǔn) 顯微超聲取出組以X線上分離的器械完全取出，旁路組以X線上根管銼完全達到根尖止點，以上列為成功。X線上分離的器械未完全取出，旁路未能建立，器械再次分離，根管側(cè)穿，牙根折裂，以上均列為失敗。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 分別記錄分離器械取出的成功數(shù)和旁路打開的成功數(shù)。利用SPSS19.0處理軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料利用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯微超聲取出法成功率 利用顯微超聲技術(shù)成功取出斷針19例，取出成功率為63.33%，其中前牙取出成功率達100.00%，前磨牙取出成功率達66.67%，磨牙取出成功率達57.14%。見表1。

表1 顯微超聲取出法成功率

2.2 旁路法成功率 旁路法成功建立根管通路20例，旁路成功率達66.67%，其中前牙旁路成功率為100.00%，前磨牙旁路成功率達75.00%，磨牙旁路成功率達60.00%。見表2。

表2 旁路法成功率

2.3 顯微超聲取出法與旁路法成功率比較 對顯微超聲取出法與旁路法成功率進行比較，P＞0.05，二者間不存在統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 顯微超聲取出法與旁路法成功率比較

3 討論

機用鎳鈦器械優(yōu)點較多，如效率快、彈性好、根管成型理想等，因此國內(nèi)的根管治療操作過程中機用鎳鈦器械的應(yīng)用廣泛而普遍[7]。然而，由于操作方法不當(dāng)、機動器械使用不正確、技術(shù)更新不及時，操作過程中會發(fā)生器械分離[8]。鎳鈦器械的種類繁多，Protaper是臨床上較為常用的鎳鈦器械，有學(xué)者觀察到有銼尖端解螺旋的情況發(fā)生在已使用過的Protaper器械中的S1、F1、F2型號上[6]。機械預(yù)備中，根管的擴大主要依靠小號銼，特別是根尖部位的擴大，因此在根尖段部位小號銼易被吸入、束縛，受到的扭矩更大，折斷的風(fēng)險更高[9]。徐彥彬等[6]研究中發(fā)現(xiàn)Protaper S1發(fā)生器械分離的概率遠高于其他型號的Protaper器械，因而本研究選擇根管內(nèi)折斷的器械為Protaper S1的病例進行研究。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鎳鈦器械的取出率為53%～66.7%[10]，本研究中取出分離器械的成功率為63.33%，略高于林晨[11]研究的斷針取出成功率（56.8%）及王嚇勇和黃慧芳[12]研究的斷針取出成功率（55.6%），這可能是因為本研究樣本選擇和顯微超聲技術(shù)的使用，使分離器械的取出成功率有了提升。夏勇等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，旁路法處理斷針后的根管治療成功率高達91.66%，是一種較好的處理根管內(nèi)分離器械的方法。黎遠皋等[14]認為，50.00%以上分離于根尖1/3的器械均可成功建立旁路，本研究中建立旁路的成功率為66.67%，明顯高于50.00%，這可能與器械分離的位置、根管彎曲度、折斷器械的種類有關(guān)，作者認為本研究選擇的樣本根管彎曲度未超過30°為主要原因。本研究旁路法成功率較高，這可能與分離器械的位置、所用的操作技術(shù)、根管彎曲度、折斷器械的種類有關(guān)，作者考慮其主要原因為根管內(nèi)器械折斷的位置不同[15]。

一部分學(xué)者認為一旦發(fā)生器械分離，最佳的處理辦法是取出分離器械[16]，另一部分學(xué)者認為分離器械的存在對于根管治療的效果并無影響[17]。本研究旨在比較根管內(nèi)分離器械的顯微超聲取出法和旁路法的成功率，結(jié)果顯示二者間不存在統(tǒng)計學(xué)差異，因此臨床上對于二者方法的選擇應(yīng)按具體情況來定。發(fā)生器械分離時，在選擇處理方式之前，應(yīng)對分離器械的種類與位置、操作者技能水平等進行可靠的風(fēng)險評估，若取出條件不良則考慮旁路法，旁路法無法進行時考慮器械保留或根尖手術(shù)。本研究與侯本祥[18]觀點一致。

雖然器械分離的事件常有發(fā)生，但是一旦器械分離發(fā)生，會對根管治療的效果帶來不確定性，同時給術(shù)者和患者本人帶來一定的心理壓力。因此，在臨床上怎樣預(yù)防和減少器械分離是臨床醫(yī)師更關(guān)注的問題[19]。

器械分離在根管治療中是不可避免的，一旦發(fā)生，操作者要保持平穩(wěn)的心態(tài)，不可盲目處理。本研究中，顯微超聲取出法成功率為63.33%，旁路法成功率為66.67%，旁路法的成功率大于顯微超聲取出成功率，但二者間不存在統(tǒng)計學(xué)差異。因此，在選擇處理方式之前，對于分離器械要進行充分的評估，以便選擇最有效的處理方案使治療效果達到最佳。