吳軍衛(wèi) 相媛媛 王鳳蕊 許世宏 王甫 王伯珉*

（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院1.骨科，2.神經內科，濟南 250021）

相對于橈骨遠端骨折而言，同側橈骨遠端及腕骨骨折的聯(lián)合損傷發(fā)病率比較低，骨科診療中通過拍攝患肢的X線片便可發(fā)現(xiàn)及處理橈骨遠端骨折，而以舟骨骨折為主的腕骨損傷在常規(guī)腕關節(jié)的正側位X線檢查中難以明確，需要進一步補充CT等檢查，因此初診時易被忽略或遺漏。聯(lián)合腕骨損傷的橈骨遠端骨折的手術復位固定需要兼顧腕骨及橈骨遠端兩方面，常規(guī)的掌側入路適于75%的橈骨遠端骨折，背側入路適于尺背側骨折塊及近排腕骨的復位固定，Daniel 等[1]報道100 例橈骨遠端骨折中，僅5%的復雜病例需要掌背側聯(lián)合入路復位固定。本文報道的1例合并腕骨損傷的AO C3.1 型橈骨遠端骨折采用掌背側聯(lián)合入路，手術效果良好，現(xiàn)將治療經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，44 歲，1 d 前因摔傷致左腕部腫脹、疼痛、活動受限，于當?shù)蒯t(yī)院拍攝X 線片示左橈骨遠端骨折，予前臂吊帶懸吊制動，為求手術治療，轉來我院，門診以“左橈骨遠端骨折”收住院，患者傷后無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無意識障礙。入院查體：左腕部腫脹，尺側皮膚擦挫傷，已干燥結痂，局部壓痛，可觸及骨擦感，腕關節(jié)活動受限，橈動脈搏動可觸及，左手各手指血運、感覺良好。腰背部約L1、L2棘突處壓痛，腰背部活動無明顯受限。影像學檢查：X 線片示左橈骨遠端粉碎性骨折，斷端分離移位，腰椎退行性改變。既往體格健康，無過敏史，個人史、家族史無特殊。

1.2 術前計劃與準備

急診在1%的利多卡因局部麻醉下予手法牽引復位及支具外固定、前臂吊帶懸吊及輸液消腫，在X 線正側位片基礎上完善腕部CT平掃+三維重建，明確橈骨遠端骨折合并腕舟骨、大多角骨骨折（圖1），診斷：①左橈骨遠端骨折（AO C3.1）；②左尺骨莖突骨折；③左腕舟骨骨折（近極，Rockwood-Green 1 型）；④左腕大多角骨骨折（邊緣骨折）。討論制定手術方案及復位固定順序為：先背側入路，有限切開關節(jié)囊，復位固定腕舟骨，復位固定中間柱及橈側柱；視術中掌側骨折復位情況必要時聯(lián)合掌側入路復位固定橈骨遠端掌側骨折。器械準備包括：橈骨遠端掌側解剖接骨板，背側L形解剖接骨板，S形橈側柱解剖接骨板，2.4 mm萬向鎖定螺釘，2.4 mm鎖定螺釘，2.4 mm皮質骨螺釘，3.0 mm雙頭螺紋加壓空心螺釘（Herbert釘），1.0 mm、1.2 mm、1.5 mm 等多規(guī)格克氏針。血液化驗檢查：白細胞計數(shù)5.92×109/L，紅細胞計數(shù)3.92×1012/L，血小板計數(shù)91×109/L，血紅蛋白125 g/L，C 反應蛋白19.28 mg/L，凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)正常。心電圖檢查正常。骨折傷后6 d，腕部局部腫脹消退，皮膚擦挫傷愈合，行手術復位固定治療。

圖1 術前影像學檢查

1.3 手術治療

患者平臥位，患肢展于手外科架上，臂叢阻滯麻醉，氣壓止血帶輔助下行切開復位內固定。背側入路沿第二掌骨基底向近端切開皮膚，辨認拇長伸肌，沿其走行Z 形切開伸肌支持帶，于第Ⅲ、Ⅳ間室顯露中間柱骨折[2]，清理骨折斷端血腫后，找到嵌入橈側柱及中間柱關節(jié)面骨折間隙內的舟骨近極骨折片，關節(jié)囊有限切開顯露余下舟骨，將帶軟骨面的剝脫舟骨骨折片復位，鉆孔縫線縫扎固定，沿皮下向橈側分離，注意找出并保護橈神經淺支，于第Ⅰ、Ⅱ間室切開伸肌支持帶，顯露橈側柱，清理斷端血腫，直視下撬撥復位橈骨遠端的塌陷關節(jié)面，關節(jié)面下骨質缺損處植骨，克氏針臨時固定，C 型臂透視見橈骨遠端中間柱及橈側柱骨折復位滿意，中間柱及橈側柱分別安放解剖接骨板及螺釘固定。掌側累及關節(jié)面骨折塊仍未獲復位，再取掌側入路，自橈側腕屈肌與橈動脈之間進入，牽開剝離拇長屈肌，切開剝離旋前方肌，顯露骨折塊，復位骨折克氏針臨時固定，C型臂透視見骨折恢復滿意，放置掌側解剖接骨板及螺釘固定。修復伸肌支持帶及關節(jié)囊，Z形切開處折疊縫合伸肌支持帶間隔開中間柱接骨板與拇長伸肌腱，縫合關閉各切口，皮內縫合皮膚。手術步驟如圖2所示。

1.4 手術結果

手術時間189 min，術中出血100 ml，術后預防性使用抗生素至48 h，止血消腫，加強疼痛管理。術后腕關節(jié)X 線片示橈骨遠端骨折及舟骨骨折復位滿意（圖3）。

1.5 術后康復鍛煉

圖2 手術步驟

掌背側聯(lián)合入路使橈骨遠端骨折獲得穩(wěn)定的內固定，考慮到舟骨骨折片的縫扎固定，大多角骨的邊緣骨折，患者術后繼續(xù)支具外固定保護4周。術后第1天即開始各手指的主被動活動，練習第2～5指各掌指、指間關節(jié)和拇指指間關節(jié)的主被動活動，術后第3 周開始腕關節(jié)的主動掌屈、背伸鍛煉，非鍛煉時間仍戴支具外固定保護，術后6周復查X線片后去除支具外固定，允許腕關節(jié)自由主動活動（圖4）[2]。

圖3 術后腕關節(jié)X線片

2 討論

2.1 診斷

雖然橈骨遠端骨折為臨床最常見的骨折部位，但合并同側腕骨骨折的臨床發(fā)生率很低。盡管腕舟骨骨折占腕骨骨折的50%以上，但文獻報道橈骨遠端骨折合并同側腕舟骨骨折發(fā)生率為0.7%～6.5%[3-8]，如該患者的橈骨遠端骨折合并同側腕舟骨骨折及大多角骨骨折的病例更為罕見。臨床診療中，患者腕部的外傷史，腫痛、畸形及活動障礙等明顯癥狀體征結合X線片更容易讓骨科醫(yī)師關注對橈骨遠端骨折的診斷，腕骨骨折在正側位X 線片上難以清晰顯示，術前CT 平掃+三維重建能更好地顯示復雜橈骨遠端骨折的骨折線及腕骨的合并損傷發(fā)生情況，有效避免同側腕骨骨折的漏診，為手術入路及固定方式的選擇提供重要的依據(jù)。

2.2 手術入路選擇

手術入路的選擇依據(jù)橈骨遠端骨折嚴重程度及聯(lián)合腕骨損傷的情況綜合考慮。一般認為，橈骨遠端的AO C3.1型骨折，常為高能量損傷導致的橈骨遠端復雜骨折，合并發(fā)生同側腕骨主要是舟骨骨折的概率更高。橈骨遠端骨折，多數(shù)以掌側手術入路為主。若中間柱及橈側柱需要復位固定，需采用背側手術入路實現(xiàn)，背側入路結合關節(jié)囊有限切開可同時實現(xiàn)近排腕骨主要是舟骨骨折的復位固定[9]。

2.3 手術固定順序及操作細節(jié)

圖4 術后6周復查X線片、外觀及腕關節(jié)功能圖像資料

橈骨遠端骨折合并腕舟骨骨折的手術內固定，文獻認為相鄰的兩處骨折分別行內固定，更利于骨折術后早期的功能鍛煉[10]。由于橈骨遠端骨折復位的軸向牽引與舟骨骨折復位的軸向加壓力學機制截然相反，因此背側入路，先復位加壓固定舟骨骨折（此例舟骨近極骨折片菲薄無法應用Herbert 釘加壓固定）更合理[3,5]。手術操作中，背側入路復位固定橈側柱，沿皮下向橈側分離時，注意游離保護橈神經淺支。背側入路修復伸肌支持時，通過對Z形切開處折疊縫合將接骨板與拇長伸肌腱間隔開，避免局部慢性摩擦可能導致拇長伸肌斷裂的風險。

綜上，橈骨遠端復雜骨折合并同側腕舟骨、大多角骨骨折臨床比較少見，初診時，客觀影像學資料的不完善及主觀對橈骨遠端骨折的重點關注易忽視甚至漏診合并腕骨損傷的情況。掌背側聯(lián)合入路能同時實現(xiàn)對腕舟骨及橈骨遠端骨折的穩(wěn)固內固定，易于實現(xiàn)橈骨遠端關節(jié)面的解剖復位，有利于早期功能鍛煉，獲得更好的腕關節(jié)功能。