諶衛(wèi)龍, 鄧慶強, 徐 維

(江西省兒童醫(yī)院 普外科, 江西 南昌, 330000)

卵巢畸胎瘤是臨床常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，其中95.0%為良性，多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病率僅10.0%～17.0%, 多數(shù)患者早期無明顯癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊及腹脹等癥狀[1-2]。成熟性畸胎瘤好發(fā)于20～40歲育齡期女性，兒童時期發(fā)病者并不常見，發(fā)病率僅為卵巢腫瘤的5.0%～10.0%。未成熟性畸胎瘤體積較大，多為不規(guī)則形或分葉狀。CT增強掃描可見壁結(jié)節(jié)明顯強化，部分內(nèi)部可見穿行血管。既往臨床治療卵巢畸胎瘤主要采取開腹手術(shù)剝除腫瘤，但創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，易影響卵巢血運，進(jìn)而影響患兒預(yù)后，延長住院時間[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被越來越多地應(yīng)用于卵巢畸胎瘤的治療中。本研究比較了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療成熟性卵巢畸胎瘤的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2020年3月在本院接受治療的84例卵巢畸胎瘤患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)5項腫瘤標(biāo)志物檢查等初步排除惡性腫瘤者; ② 術(shù)后病理檢查結(jié)果證實為成熟性卵巢畸胎瘤者; ③ 經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人同意，自愿選擇腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床資料不完整者; ② 有手術(shù)禁忌證者; ③ 合并肝、腎等慢性疾病者; ④ 盆腔含脂腫物者。依據(jù)手術(shù)方式的不同將患兒分為腹腔鏡組和開腹組，每組42例。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前行尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、影像學(xué)、心電圖等檢查。

開腹組手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉后逐層開腹，將瘤體托出切口外，用無菌鹽水紗布保護(hù)周圍組織，環(huán)形剪開卵巢皮質(zhì)，鈍性分離，完整剝離囊腫?；撞侩娔寡匾獣r以可吸收縫線縫合止血。最后沖洗盆腔，縫合腹部。

腹腔鏡組手術(shù)方法: 行氣管插管全身麻醉，協(xié)助患兒取仰臥位，取臍部弧形切口，長約5 mm, 用文氏鉗撐開皮下組織，穿刺置入5 mm Trocar, 連接氣腹機(jī)并建立人工氣腹，維持氣腹壓9～12 mmHg。再在腹腔鏡下分別于左右兩側(cè)麥?zhǔn)宵c置入5 mm Trocar。將腹腔操作儀從左側(cè)Trocar置入，利用探頭探查盆腔、子宮、子宮附件及腫瘤情況，再次明確腫瘤性質(zhì)，確定無惡性轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)后，開始剝離瘤體。用電刀切開卵巢皮質(zhì)，將瘤體與卵巢組織鈍性分離，分離鉗夾持切口兩側(cè)并向兩邊牽拉，一邊鈍性分離，一邊輕壓瘤體，緩慢剝離瘤體。為避免基底出血，可電凝切斷囊腫基底部血管。用可吸收縫線縫合殘余卵巢，卷成卵巢樣組織，重建卵巢組織。將剝離出的瘤體置于自制標(biāo)本袋，并刺破瘤體，吸出內(nèi)流物，最后將標(biāo)本袋從麥?zhǔn)宵c孔取出。若術(shù)中囊壁破裂，負(fù)壓抽吸囊內(nèi)物及瘤液后再繼續(xù)剝離囊腫，操作完成后用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患兒年齡、腫瘤直徑及發(fā)病情況。② 觀察2組圍術(shù)期指標(biāo)。③ 于術(shù)前和術(shù)后第3天采集2組患兒晨起空腹外周靜脈血3 mL, 采用全自動血細(xì)胞分析儀測定白細(xì)胞計數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞比率(NG)水平。④ 觀察2組術(shù)后化學(xué)性腹膜炎、肉芽腫、切口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

2組患兒平均年齡、腫瘤直徑及單雙側(cè)發(fā)病情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，鎮(zhèn)痛劑使用率低于開腹組，術(shù)后住院時間、首次下床活動時間短于開腹組，住院費用高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

2.3 WBC、NG水平比較

術(shù)后3 d, 2組WBC、NG水平高于術(shù)前，但腹腔鏡組WBC、NG水平低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)中發(fā)生6例囊腫破裂，開腹組發(fā)生7例囊腫破裂。術(shù)后, 2組化學(xué)性腹膜炎、肉芽腫、切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組手術(shù)前后WBC、NG水平比較

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

卵巢畸胎瘤起源于具有全能分化功能的生殖細(xì)胞，主要由2～3個胚層構(gòu)成，包括成熟性畸胎瘤、未成熟性畸胎瘤和卵巢甲狀腺腫3種。其中成熟性畸胎瘤瘤體表面光滑，囊內(nèi)含有毛發(fā)、牙齒等有形物，又稱皮樣囊腫，臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為盆腔包塊，影像學(xué)檢查可見面團(tuán)征、壁立結(jié)節(jié)征等，實驗室檢查可見糖類抗原199(CA199)、甲胎蛋白(AFP)等指標(biāo)水平輕度升高。成熟性卵巢畸胎瘤好發(fā)于育齡期婦女，兒童則常發(fā)生于6～14歲[4-5]。研究[6-7]發(fā)現(xiàn), 2.0%～4.0%的成熟性卵巢畸胎瘤會發(fā)生惡變，CT表現(xiàn)為瘤內(nèi)見脂肪或鈣化，囊壁或分隔明顯不規(guī)則增厚，部分瘤體內(nèi)可見邊界清晰的脂-液平面，因此一經(jīng)確診，應(yīng)積極治療以免延誤病情。既往臨床治療成熟性卵巢畸胎瘤以開腹手術(shù)為主，但該方法存在創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕大、術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有療效佳、恢復(fù)快等優(yōu)點，已逐漸成為成熟性卵巢畸胎瘤的首選治療方法。

本研究顯示，腹腔鏡組患兒術(shù)中出血量(18.59±3.46) mL少于開腹組，術(shù)后住院時間(4.11±0.10) d及首次下床活動時間(7.50±0.79) h均短于開腹組，提示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，與相關(guān)研究[8]結(jié)論一致。腹腔鏡手術(shù)能更為準(zhǔn)確地辨別卵巢與腫瘤層次，從而縮小切口，減少術(shù)中出血量[9]。陶巍等[10]指出，腹腔鏡適用于多種疾病如肝囊腫、胰腺假性囊腫、結(jié)直腸腫瘤、胸腺瘤、乳房腫塊、腎囊腫等的治療。腹腔鏡治療卵巢畸胎瘤時可以在不牽動腹腔臟器的情況下從不同角度對腹腔進(jìn)行探查，且整個手術(shù)在密閉盆腔內(nèi)進(jìn)行，與開腹手術(shù)相比能有效避免空氣、塵埃等對腹腔的刺激，同時術(shù)中視野清晰，可將圖像放大2～4倍，操作更為精確，更有利于保留正常卵巢組織。但術(shù)前應(yīng)對腫瘤實質(zhì)進(jìn)行鑒別，術(shù)中應(yīng)深入觀察盆腔是否嚴(yán)重粘連、有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等，還需與盆腔含脂腫物相鑒別，如脂肪瘤成分單一，脂肪肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主且體積較大。若盆腹腔腫塊巨大應(yīng)避免行此手術(shù)，腫塊過大不僅妨礙視野，而且氣腹或穿刺均可能引起腫塊破裂[11]。相關(guān)研究[12]表明，彌漫性腹膜炎伴腸梗阻患者建立氣腹穿刺時極易引起腸穿孔，分離盆腔嚴(yán)重粘連易損傷重要臟器或組織。

本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.38%低于開腹組的7.14%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，腹腔鏡可全方位、多角度地探查盆腹腔情況，及時發(fā)現(xiàn)微小病灶，術(shù)中可在視野范圍內(nèi)利用生理鹽水廣泛沖洗腹腔，避免沖洗不徹底引起的化學(xué)性腹膜炎、肉芽腫等。研究[13]顯示，腹腔鏡和開腹手術(shù)剝除成熟性卵巢畸胎瘤的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均無顯著差異，且腹腔鏡切口小，腸粘連及腹痛現(xiàn)象更少。本研究術(shù)中共出現(xiàn)1例化學(xué)性腹膜炎，可能與術(shù)中囊腫破裂、內(nèi)容物流入腹腔有關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)操作熟練，并反復(fù)沖洗盆腔，避免囊腫破裂。賽愷等[14]指出，術(shù)中操作得當(dāng)可明顯減少術(shù)后腹膜炎、肉芽腫并發(fā)癥的發(fā)生。但汪萍萍等[15]指出，腹腔鏡組術(shù)后化學(xué)性腹膜炎、下腹痛的發(fā)生率分別為0、12.50%, 低于開腹組的20.00%、38.75%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 可能與研究對象及樣本量有關(guān)。本研究顯示, 2組術(shù)后3 d的WBC、NG水平均升高，與相關(guān)研究[16]一致。手術(shù)創(chuàng)傷是一種特殊的應(yīng)激原，可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子被激活。研究[7]表明，炎性細(xì)胞因子水平與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)，是反映組織損傷的敏感指標(biāo)。本研究中，機(jī)體受到腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)刺激，粒細(xì)胞與邊緣粒細(xì)胞釋放增加，血液中WBC、NG水平增高，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，刺激弱，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較輕，因此術(shù)后3 d腹腔鏡組WBC、NG水平顯著低于開腹組。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)剝除兒童成熟性卵巢畸胎瘤相較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、對機(jī)體免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)影響小等優(yōu)點，但腹腔鏡操作復(fù)雜，且不適用于腹腔嚴(yán)重粘連、腫塊直徑大于15 cm或疑似惡性腫瘤等復(fù)雜情況者，因此還需根據(jù)患兒具體情況選擇最佳手術(shù)方式。