金莉莉

摘要：目的? 研究病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的影響。方法? 通過(guò)病案首頁(yè)控制系統(tǒng)提取我院2016年1月～2018年12月發(fā)送病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤、超期、錯(cuò)誤修改超期三大類反饋信息條數(shù)與出院人次，觀察2016年1月～2018年12月三大類反饋信息變化情況，并隨機(jī)抽查全院840份出院病歷，以及病案首頁(yè)填寫規(guī)范診斷信息、手術(shù)信息、其它信息三大類項(xiàng)目病案首頁(yè)質(zhì)量情況。結(jié)果? 2016年1月～2018年12月病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤信息比從35.97%下降至24.01%，病案首頁(yè)質(zhì)量合格率由80.95%上升至95.47%，資料完整率由82.97%上升至96.90%，疾病編碼準(zhǔn)確率由90.00%上升至99.76%，病案提交時(shí)間從（8.11±0.45）d縮短至（6.01±0.65）d，病案歸檔時(shí)間從（16.18±2.30）d縮短至（14.57±1.79）d。結(jié)論? 應(yīng)用病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)，可確保病案首頁(yè)填寫的完整性，提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，縮短提交和歸檔時(shí)間。為臨床疾病的診治提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：病案;首頁(yè)質(zhì)量;控制系統(tǒng);質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.005

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0013-02

The Influence of the Quality Control System of the First Page of Medical Records

on the Quality of the First Page of Medical Records

JIN Li-li

（Information Department Medical Record Room，Ningxia Yinchuan Maternal and Child Health Hospital，

Yinchuan 750001，Ningxia，China）

Abstract：Objective? To study the impact of the quality control system on the first page of medical records.Methods? Through the medical record homepage control system， we extracted the number of three types of feedback information and the number of people discharged from the medical record homepage from January 2016 to December 2018， including mistakes in filling in the homepage of the medical record， overdue， and wrong modification overdue. Observed from January 2016 to December 2018 three types of feedback information changes， and random inspections of 840 discharged medical records in the whole hospital， as well as the standard diagnosis information， surgical information， and other information on the first page of the medical record.Results? From January 2016 to December 2018， the ratio of incorrect information on the first page of medical records decreased from 35.97% to 24.01%， the qualified rate of the first page quality of medical records rose from 80.95% to 95.47%， and the data integrity rate rose from 82.97% to 96.90%. Disease code the accuracy rate increased from 90.00% to 99.76%， the medical record submission time was shortened from （8.11±0.45） d to （6.01±0.65） d， and the medical record filing time was shortened from （16.18±2.30） d to （14.57±1.79） d.Conclusion? The application of the quality control system for the first page of medical records could ensure the completeness of the first page of medical records， improve the quality of the first page of medical records， ensure the accuracy of medical data， and shortened the submission and filing time. Providing accurate reference for the diagnosis and treatment of clinical diseases.

Key words：Medical records;Homepage quality;Control system;Quality

病案質(zhì)量（medical record quality）是醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志，是醫(yī)院醫(yī)療水平的綜合體現(xiàn)[1]。病案質(zhì)量作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)療管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和臨床醫(yī)學(xué)研究的直接信息來(lái)源，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要的促進(jìn)作用。為了加強(qiáng)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量管理，我院2016年研發(fā)病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)，將病案首頁(yè)填寫規(guī)范編寫為病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)的反饋信息字典，實(shí)行病案首頁(yè)填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制（網(wǎng)上信息反饋），對(duì)病案首頁(yè)全方位的智能監(jiān)控和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤，及時(shí)提出修改意見，真正意義上實(shí)現(xiàn)高效管理[2]。本研究回顧分析2016年1月～2018年12月病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)用于病案首頁(yè)填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后，病案首頁(yè)填寫終末質(zhì)量（紙質(zhì)病案首頁(yè)）的變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源? 通過(guò)病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)，提取2016年1月～2018年12月病案首頁(yè)緩解指控反饋信息，另隨機(jī)抽取每年全院840份出院病歷。

1.2方法? 于患者出院24 h內(nèi)，醫(yī)生填寫病案首頁(yè)后（未打印之前），使用病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)查詢患者住院全過(guò)程，對(duì)填寫不規(guī)范的病案首頁(yè)，通過(guò)病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)發(fā)送提示信息病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤、超期（未在出院24 h內(nèi)填寫）以及首頁(yè)錯(cuò)誤修改超期（錯(cuò)誤未在24 h內(nèi)修改），最終生成病案首頁(yè)填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量反饋信息統(tǒng)計(jì)表。依據(jù)病案首頁(yè)填寫規(guī)范[3]中診斷信息、手術(shù)信息以及其他信息三大類項(xiàng)目逐項(xiàng)檢查出院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量情況。

1.3觀察指標(biāo)? 分析2016年1月～2018年12月病案首頁(yè)填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量反饋信息情況（填寫錯(cuò)誤、填寫超期、修改超期）、抽查病案填寫質(zhì)量（病案合格率、資料完整率、疾病編碼準(zhǔn)確率）以及病案提交和病案歸檔時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 參與研究所得相關(guān)數(shù)據(jù)均行軟件包SPSS 22.0檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用（n，%）表示。

2結(jié)果

2.1病案首頁(yè)填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量反饋信息情況? 2016年1月～2018年12月病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤信息比、超時(shí)、修改超時(shí)比呈逐年下降趨勢(shì)，見表1。

2.2病案首頁(yè)填寫質(zhì)量情況? 2016年1月～2018年12月病案首頁(yè)質(zhì)量合格率、資料完整率、疾病編碼準(zhǔn)確率均呈逐年上升趨勢(shì)，見表2。

2.3病案提交和歸檔時(shí)間情況? ?2016～2018年病案提交和歸檔時(shí)間呈逐年縮短趨勢(shì)，見表3。

3討論

病案首頁(yè)是對(duì)病案主要內(nèi)容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)源。其質(zhì)量直接影響著各醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[4]。促進(jìn)病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)從數(shù)據(jù)源的質(zhì)量控制入手，嚴(yán)把病案首頁(yè)歸檔前的質(zhì)量關(guān)[5]。研究顯示，應(yīng)用病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)，通過(guò)控制系統(tǒng)對(duì)病歷進(jìn)行科學(xué)質(zhì)控篩查，全面檢測(cè)運(yùn)行病案情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)反饋給藥臨床醫(yī)師，有助于全面實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的提高目的。

本研究中2016年1月～2018年12月通過(guò)并按首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)發(fā)送的病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤、填寫超時(shí)以及錯(cuò)誤修改超時(shí)中，病案首頁(yè)錯(cuò)誤信息占比最高，且均超過(guò)20%，與鄒文等[6]研究結(jié)果基本一致。三大類錯(cuò)誤信息反饋至醫(yī)生站，告知醫(yī)生病案填寫的錯(cuò)誤信息，并及時(shí)進(jìn)行修改，有效避免了醫(yī)生修改與更換打印紙質(zhì)病案首頁(yè)繁瑣過(guò)程，且確保了首頁(yè)病案填寫的規(guī)范性[7]。此外，通過(guò)病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用，從2016～2018年每年抽查的840份出院紙質(zhì)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量的合格率、資料完整率、疾病編碼準(zhǔn)確率逐年上升的趨勢(shì)來(lái)看，其應(yīng)用效果主要體現(xiàn)在病案首頁(yè)填寫的完整性、準(zhǔn)確性以等等方面。通過(guò)應(yīng)用病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)行出院24 h病案首頁(yè)質(zhì)控管理，對(duì)超時(shí)填寫和修改超時(shí)信息及時(shí)反饋至醫(yī)生站，利于醫(yī)生及時(shí)填寫和修改病案首頁(yè)，以保證病案首頁(yè)填寫在24 h內(nèi)完成。此外，2016～2018年病案提交和歸檔時(shí)間呈逐年縮短趨勢(shì)，表明病案首頁(yè)控制系統(tǒng)應(yīng)用縮短了病案的提交和歸檔，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性，進(jìn)一步有效提高病案管理效率，有利于醫(yī)院管理信息化。為管理決策者了解病案數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量及管理質(zhì)量等醫(yī)療指標(biāo)，提供了及時(shí)的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)來(lái)源。病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)行病案首頁(yè)填寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和效率，最大化提高病案首頁(yè)質(zhì)量水平。

綜上所述，病案首頁(yè)質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)首頁(yè)填寫問(wèn)題，及時(shí)修改，以促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量持續(xù)不斷提高，確保了醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。同時(shí)也為醫(yī)療數(shù)據(jù)利用、臨床路徑管理等，提供了完整、準(zhǔn)確與及時(shí)的醫(yī)療信息資源。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2020-06-23;修回日期：2020-07-20

編輯/宋偉