劉文杰 哈爾濱師范大學(xué)管理學(xué)院

一、醫(yī)療救助視角下我國政府治理結(jié)構(gòu)及行政文化綜述

從20世紀(jì)90年代末開始，人們對醫(yī)療救助的需求日益強烈，隨后研究者們開展了對醫(yī)療救助的研究。從1997年開始到現(xiàn)在，國內(nèi)對醫(yī)療救助的研究已經(jīng)從理論探討具體到經(jīng)驗研究，學(xué)術(shù)界圍繞政府制定和實施相關(guān)政策展開了豐富的研究。熊躍跟研究了醫(yī)療救助治理實施中公民——國家關(guān)系。醫(yī)療救助通過控制疾病和推行醫(yī)療服務(wù)而影響公民個人，國家則通過政策來實施必要的治理，并重新塑造國家——公民之間的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上強化國家權(quán)威。張瑩清晰界定了醫(yī)療救助治理結(jié)構(gòu)中的責(zé)任主體，認(rèn)為在當(dāng)前多元主體責(zé)任時期，雖強調(diào)個人、社會以及家庭在醫(yī)療救助中發(fā)揮的作用，也會有非政府組織加入進來，但是政府仍然是醫(yī)療救助的主要責(zé)任方，起到補充作用，在進行救助的過程中參照政府設(shè)定的貧困標(biāo)準(zhǔn)，由國家財政進行撥款對國民進行救助并承擔(dān)監(jiān)管職能。楊立雄專門列舉了醫(yī)療救助管理中的三類問題。一是外部配合機制尚未理順協(xié)調(diào)。需要民政、財政、社保部門協(xié)調(diào)管理，但是各部門對制度運行理解偏差，醫(yī)療救助職責(zé)不清、缺乏溝通；二是內(nèi)部管理中工作內(nèi)容和人員之間尚未實現(xiàn)合理匹配；三是救助程序煩瑣，管理水平不高，復(fù)雜的程序?qū)е戮戎鷾?，延誤了受救助對象的治療。王書勤在還指出要加強醫(yī)療監(jiān)管完善醫(yī)療救助治理結(jié)構(gòu)，監(jiān)控醫(yī)療費用主要指標(biāo)、定期對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)抽查，以確保定點機構(gòu)為困難群眾提供更好的基本醫(yī)療服務(wù)。

以往的研究為了解醫(yī)療救助制度的有關(guān)政策和進一步深入研究提供了重要依據(jù)，但仍存在一些不足之處。2014年《社會救助暫行辦法》出臺后，各地對醫(yī)療救助制度進行了調(diào)整，但對這些地區(qū)建設(shè)醫(yī)療救助制度的新經(jīng)驗鮮有全面，深入的研究。

二、醫(yī)療救助治理內(nèi)容

醫(yī)療救助治理主要內(nèi)容包括住院醫(yī)療救助、門急診醫(yī)療救助和資助參保。

（一）住院救助

住院醫(yī)療救助的對象是有限的，主要包括以下組：特別享受定期定量救濟對象從民政部門生活津貼，低保家庭的生病住院病人和農(nóng)村地區(qū)和分散的孤兒，生病住院病人與低收入家庭和困難在城市和農(nóng)村地區(qū)。將醫(yī)療救助對象范圍由特困人員、最低保障對象、低收入重度殘疾人擴大到“因病致貧”貧困家庭和建檔立卡的貧困人口，實現(xiàn)“因病致貧”困難家庭醫(yī)療救助全覆蓋。救助標(biāo)準(zhǔn)進行了分層規(guī)定，救助標(biāo)準(zhǔn)在年度救助限額內(nèi)對特困供養(yǎng)人員按100%、城鄉(xiāng)最低保障對象按不低于70%，建檔立卡的貧困人口在內(nèi)的其他救助對象按不低于50%的救助比例給予救助。這幾個類型的人群從自己支付醫(yī)療費用，在醫(yī)院的醫(yī)療援助的內(nèi)容包括住院、急診觀察房間留在醫(yī)院觀察，門診大病等。

（二）門急診醫(yī)療救助

城鄉(xiāng)最低保障家庭成員在定點救助醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按其個人實際自負(fù)門急診醫(yī)療費用的50%給予補助。每年資助總額不超過600元/人。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，其個人實際自負(fù)部分需扣除其可享受的門急診起付線減免部分費用。300元以內(nèi)的急診首付線部分由居民個人先支付，然后由區(qū)縣民政部門根據(jù)醫(yī)療保險部門提供的醫(yī)療費用信息在明年第一季度進行報銷。

（三）資助參保

全額資助最低保障家庭成員參加紅十字會的少兒住院基金；資助最低保障家庭成員參加居民醫(yī)保，除19到59歲且不享受糧油幫困人員需自付120元外，其余人員給予全額資助。

三、醫(yī)療救助視角下的我國政府治理結(jié)構(gòu)及行政文化的優(yōu)劣勢分析

（一）優(yōu)勢分析

醫(yī)療救助治理的有效性。近年來，“一站式”即時結(jié)算覆蓋了低收入人群?！耙徽臼健笔侵阜蠗l件的醫(yī)療救助對象出院后，通過其所在醫(yī)院的醫(yī)療救助專項安置窗口，直接向其提供醫(yī)療救助的服務(wù)模式。這種解決辦法對簡化醫(yī)療救助服務(wù)程序、提高醫(yī)療救助效果、減輕貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)可及性起到了重要作用。

近年來，與醫(yī)療救助相關(guān)政策越來越多，2015年《關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見通知》和2017年《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》。政策出臺的不斷細(xì)化，更加詳細(xì)規(guī)定了治理過程中不同部門的相關(guān)職責(zé)。醫(yī)療救助的具體工作需要民政、財政、社保各部門協(xié)調(diào)，醫(yī)療救助的治理機構(gòu)各部門的合作十分緊密，一項工作的完成離不開每一個部門。

（二）劣勢分析

籌資渠道較窄。該制度的擁有大量資金保障和扎實的經(jīng)濟基礎(chǔ)是醫(yī)療救助制度有效運行和完善發(fā)展的基本前提。中央財政承擔(dān)了醫(yī)療救助的主要資金責(zé)任，省、市、縣財政也起到了重要作用。但是，醫(yī)療援助系統(tǒng)的人均財政支出水平仍然很低。其主要資金來源仍然是各級財政補貼，渠道相對單一。社會組織和其他社會力量在醫(yī)療救助體系的籌資中起著有限的作用。這種單一的融資渠道使醫(yī)療救助體系的運行和發(fā)展面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。同時，這種單一的融資方式也給各級財政帶來了巨大壓力，尤其是一些貧困地區(qū)的縣級政府。因此，單一的融資渠道不利于其有效運作和進一步的完善與發(fā)展，需要進一步加強經(jīng)濟基礎(chǔ)。

政策實施偏差。醫(yī)療救助治理中存在政策實施偏差現(xiàn)象。它主要體現(xiàn)在救援標(biāo)準(zhǔn)的兩個方面。一方面，農(nóng)村最低生活保障和城市居民最低生活保障家庭的救助可抵扣額的實際執(zhí)行情況低于政策規(guī)定。例如，實際的自付額度10,000元，低于規(guī)定的15,000元。另一方面，最低生活保障的農(nóng)村家庭的實際醫(yī)療救助率有所提高。例如，自費醫(yī)療費用在500元至5萬元之間的比例，已從政策規(guī)定的60%提高到實際執(zhí)行的65%。實際上困難家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也很重。原因是決策者不了解人口結(jié)構(gòu)的現(xiàn)實狀況和困難家庭的主要特征，醫(yī)療服務(wù)的具體需求，醫(yī)療費用的數(shù)額及其增加。因此采取相應(yīng)的措施，促使決策者充分理解醫(yī)療救助政策制定中的各種條件和影響因素，增強政策與貧困家庭現(xiàn)實情況的適應(yīng)性。同時，還應(yīng)減少政策制定的成本和資源的浪費。

四、醫(yī)療救助視角下的我國政府治理結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢及改進建議

（一）發(fā)展趨勢

醫(yī)療救助范圍不斷擴大，流動人員逐步被納入到醫(yī)療救助范圍內(nèi)。我國目前醫(yī)療救助對象主要是城鄉(xiāng)低保對象、特困戶、優(yōu)撫對象以及患重特大疾病的特殊貧困家庭人員，對其基本醫(yī)療費用經(jīng)報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分，按規(guī)定的比例和限額予以救助，而農(nóng)民工并沒有專門被單獨納入。農(nóng)民工在城市和農(nóng)村之間流動，但是城鄉(xiāng)二元制度的差異性導(dǎo)致他們的醫(yī)療保障權(quán)益缺失。2012年我國開始推進戶籍管理制度改革，雖然有了一些突破性進展，但短期內(nèi)仍無法實現(xiàn)城鄉(xiāng)戶籍的真正平等。由于戶籍的差異，城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民工在醫(yī)療救助待遇方面也截然不同，農(nóng)民工享受不到城市醫(yī)療保障的待遇，醫(yī)療救助應(yīng)該覆蓋流動人口，醫(yī)療救助治理的趨勢會越來越注重公平。

（二）改進建議

拓寬其籌資渠道。設(shè)立一個專門的醫(yī)療救助基金賬戶，以確保醫(yī)療救助系統(tǒng)的實施不被中斷。要健全社會力量參與醫(yī)療救助服務(wù)的機制，明確醫(yī)療救助機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容和參與方式。充分社會組織在籌資上的優(yōu)勢，吸收更多的社會資金投入醫(yī)療救助體系的建設(shè)，建立起完善的醫(yī)療救助體系。雄厚的經(jīng)濟基礎(chǔ)和資金保障保證了醫(yī)療援助治理的可持續(xù)發(fā)展。

完善決策機制。針對在醫(yī)療救助政策體系建設(shè)過程中，由于基層民政部門承擔(dān)了大部分業(yè)務(wù)工作，出現(xiàn)上級決策部門不了解困難群眾的實際情況問題。因此在醫(yī)療援助系統(tǒng)制定過程的早期階段，可以考慮對各種困難人員進行深入調(diào)查，以提高他們的參與熱情，并深入了解他們對醫(yī)療服務(wù)的特殊需求。同時，在政策初稿完成后，可以通過研討會等方式邀請有需要的人參加討論，尤其是對醫(yī)療救助申請程序、救助標(biāo)準(zhǔn)和救助內(nèi)容等發(fā)表意見。