李志勇，李 星，何 真

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院超聲科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

對(duì)于食管疾病，臨床上通常選擇胃鏡、X線鋇餐、CT等進(jìn)行檢查。但是，如病變位于頸部，由于頸段食管距體表較近，大部分裸露在甲狀腺左側(cè)葉后方，則不適合應(yīng)用上述檢查方法，而頸部高頻超聲可以清晰地顯示有關(guān)病變。鑒于此，筆者回顧性分析本院超聲診斷并經(jīng)臨床或病理證實(shí)的25例頸段食管疾病，探討頸部高頻超聲在其中的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2018年6月至2019年12月收治頸段食管疾病患者25例，按疾病種類不同分為3組：食管癌組10例，男6例、女4例，年齡48～64歲、平均(57.50±5.87)歲；食管穿孔并炎性包塊組7例，男4例、女3例，年齡23～69歲、平均(46.14±9.23)歲；咽食管憩室組8例，男4例、女4例，年齡36～67歲、平均(53.13±3.11)歲。3組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床資料完整者；2)經(jīng)病理、CT、胃鏡、X線鋇餐等檢查確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)超聲檢查資料不完整者；2)未進(jìn)行其他檢查，無法隨訪者。

1.3 檢查方法

彩色多普勒超聲診斷儀使用GE VIVID 7(GE Vingmed Ultrasound AS N-3190 Horten,Norway)、Siemens ACUSON SC2000(Siemens Medical Solutions USA,lnc)、Philips iU Elite(Philips Ultrasound,lnc)，線陣探頭的頻率為7.5～11 MHz，凸陣探頭的頻率為3.5～5.0 MHz。

患者仰臥位，充分暴露頸部。線陣探頭置于頸部，于氣管左后方，甲狀腺左側(cè)葉后方顯示頸段食管，再調(diào)整探頭以其為中心向周邊掃查。發(fā)現(xiàn)病變后，觀察其部位、范圍、內(nèi)部回聲、毗鄰組織情況及血流信號(hào)分布情況，如病變范圍廣，結(jié)合凸陣探頭進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察3組患者聲像圖特征并比較各疾病組食管壁增厚情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組食管壁厚度比較

與咽食管憩室組比較，食管穿孔并炎性包塊組食管壁增厚明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與食管穿孔并炎性包塊組比較，食管癌組食管壁增厚更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組食管壁厚度超聲測(cè)值比較

2.2 3組聲像圖特征

3組患者聲像圖共同特征為食管周邊不均質(zhì)含氣體腫物，但各有特點(diǎn)，見圖1—8(封四)。

2.2.1 食管癌組

聲像圖表現(xiàn)為食管壁呈不均勻性增厚，平均厚度為(11.36±1.89)mm，結(jié)構(gòu)層次消失，呈不均質(zhì)低回聲腫塊。超聲診斷甲狀腺左側(cè)葉轉(zhuǎn)移1例，聲像圖表現(xiàn)為甲狀腺片狀不均質(zhì)低回聲，邊界模糊，與食管界限不清，彩色多普勒顯示內(nèi)見豐富血流信號(hào)(圖1封四)。超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，聲像圖表現(xiàn)為圓形低回聲，邊界清，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，彩色多普勒顯示為非淋巴門血流信號(hào)(圖2封四)。

圖1 頸段食道癌(粗箭頭)及甲狀腺左側(cè)葉轉(zhuǎn)移(細(xì)箭頭) 圖2 頸段食道癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2.2.2 食管穿孔并炎性包塊組

聲像圖表現(xiàn)為食管增厚，結(jié)構(gòu)層次消失，平均厚度(4.95±2.12)mm(圖3封四)。腫物位于食管旁，與食管界限不清，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈不均質(zhì)低回聲，內(nèi)可見細(xì)小低回聲漂浮及氣體強(qiáng)回聲(圖4封四)。彩色多普勒顯示內(nèi)見豐富血流信號(hào)(圖5封四)。

圖3 食管壁增厚(LTH甲狀腺左側(cè)葉ES食管) 圖4 食管周邊不均質(zhì)回聲腫物，內(nèi)見氣體強(qiáng)回聲(箭頭示)

圖5 彩色多普勒顯示豐富血流信號(hào) 圖6 咽食管憩室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(箭頭示LTH甲 狀腺左側(cè)葉ES食管CCA頸總動(dòng)脈)

2.2.3 咽食管憩室組

聲像圖食管壁未見明顯增厚，平均厚度(3.48±0.42)mm。咽食管憩室位于甲狀腺左側(cè)葉背側(cè)，呈不均質(zhì)低回聲，邊界清，與食管相連，內(nèi)含氣體強(qiáng)回聲，動(dòng)態(tài)觀察可見大小形態(tài)發(fā)生改變，并見氣體強(qiáng)回聲往返運(yùn)動(dòng)(圖6—7封四)。彩色多普勒顯示內(nèi)未見明顯血流信號(hào)(圖8封四)。

圖7 吞咽動(dòng)作后大小形態(tài)及內(nèi)部強(qiáng)回聲發(fā)生改變 圖8 彩色多普勒顯示內(nèi)未見明顯血流信號(hào)

3 討論

頸段食管位于氣管與脊柱之間，兩側(cè)為甲狀腺，距體表較近。高頻超聲具有較高的軟組織分辨力，利用甲狀腺作為聲窗能清晰顯示頸段食管的走行、管壁的厚度和連續(xù)性。張玲莉等[1]研究表明高頻探頭對(duì)頸段食管的顯示率達(dá)100%。同時(shí)高頻超聲具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便快捷、安全無輻射，已作為頸部不適或包塊首選的檢查方法，這為頸段食管疾病的發(fā)現(xiàn)提供了可能。

食管是一前后扁平的長(zhǎng)管狀肌性器官，故橫切面呈環(huán)形，縱切面呈管型。食管壁厚度約3.5～4.2 mm，分為四層：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。食管壁在聲像圖上多呈三層結(jié)構(gòu)，其中漿膜層、黏膜層均為線狀高回聲，肌層為低回聲，內(nèi)腔為稍粗的單線或雙線狀強(qiáng)回聲，吞咽運(yùn)動(dòng)后可見氣體強(qiáng)回聲的往返運(yùn)動(dòng)過程[2]。本研究顯示，在食管壁厚度方面，食管癌、食管穿孔并炎性包塊、咽食管憩室之間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，筆者分析可能與疾病性質(zhì)有關(guān)，食道癌在管壁內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故增厚最明顯，且多為不均勻性。

食管癌是常見的惡性腫瘤，其常用檢查方法為胃鏡、X線鋇餐及CT。當(dāng)食管癌發(fā)生在頸段，癌組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，使食管壁增厚形成腫物，頸部高頻超聲可以清晰顯示。本組病例中，頸段食管癌聲像圖表現(xiàn)為食管增厚形成腫塊，平均(11.4±3.8)mm，呈不均質(zhì)低回聲，壁結(jié)構(gòu)層次中斷或消失。彩色多普勒顯示內(nèi)部少量或豐富血流信號(hào)，與繆青等[3]報(bào)道一致。頸段食管癌常見的轉(zhuǎn)移方式是淋巴轉(zhuǎn)移，最先受累的往往是鎖骨上淋巴結(jié)。高頻超聲對(duì)于頸部淋巴結(jié)腫大的診斷明顯早于其他檢查方法及觸診。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常具備以下聲像圖特征：淋巴結(jié)呈圓形或不規(guī)則，縱橫比<2；淋巴門結(jié)構(gòu)偏心移位，甚至消失；彩色多普勒顯示呈非淋巴門血流，多呈邊緣型或混合型血供[4]。在檢查過程中，如懷疑食道癌，應(yīng)注意食管周圍組織臟器，如甲狀腺，頸部淋巴結(jié)。如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，既可以增加診斷信心，又能為臨床提供更全面信息，幫助其判斷預(yù)后及選擇治療方案。

食管異物是指吞服或誤吞動(dòng)物性、植物性、金屬及其他類異物后引起的不同程度的食管損害，其中以魚骨及魚刺最為多見[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，食管異物發(fā)生食管穿孔發(fā)生率約為12.8%。當(dāng)穿孔發(fā)生頸段、胸段食管時(shí)，常常會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于食管上段異物，臨床上通常選擇CT、急診胃鏡。但是，如異物在超聲可視范圍內(nèi)，或食管穿孔后，因異物刺激導(dǎo)致炎性反應(yīng)，引起食管壁水腫增厚，甚至形成炎性包塊，超聲則容易顯示。本組病例中，患者均因頸部不適或包塊行超聲檢查，臨床首診并未考慮食管異物。超聲顯示食管周邊含氣體腫物，呈不均質(zhì)低回聲，食管壁增厚，彩色多普勒顯示血流信號(hào)豐富，與楊磊等[7]報(bào)道一致。經(jīng)追問病史，患者皆有食管異物史，提示食管異物穿孔并炎性包塊形成，及時(shí)為臨床診治提供依據(jù)，避免漏診誤診。

食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性向外突出于食管壁外，形成與食管腔相通的囊狀結(jié)構(gòu)[8]。當(dāng)食管憩室發(fā)生在咽食管連接部時(shí)，臨床上稱之為咽食管憩室。該病較為少見，常位于甲狀腺左側(cè)葉背側(cè)，增大的過程中可突入甲狀腺組織內(nèi)，甚至壓迫甲狀腺形成壓跡，故聲像圖上表現(xiàn)為鄰近甲狀腺的異常回聲。因食管憩室內(nèi)混合氣體及食物殘?jiān)?，聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，甚至為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，如觀察不仔細(xì)，不易與粗大鈣化、微鈣化區(qū)分。加之超聲醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，較易誤診為甲狀腺乳頭狀癌，造成不必要的甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。本組病例中，咽食管憩室均位于左側(cè)，表現(xiàn)為食管局部膨出，呈不均質(zhì)低回聲，內(nèi)含氣體強(qiáng)回聲，呈點(diǎn)狀、線狀。加壓探頭及囑患者吞咽、飲水后，憩室大小形態(tài)發(fā)生改變，并可見氣體往返運(yùn)動(dòng)。彩色多普勒顯示其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，與董嘉文等[9]報(bào)道一致。

綜上所述，超聲醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)頸段食管周邊含氣體腫物，應(yīng)考慮到食管疾病的可能。通過仔細(xì)詢問病史，觀察腫物與食管的關(guān)系，采用加壓探頭或囑患者吞咽、飲水方法進(jìn)行鑒別，如腫物大小、形態(tài)、回聲出現(xiàn)變化，強(qiáng)回聲出現(xiàn)往返運(yùn)動(dòng)，說明腫物與食管相通，可判斷腫物為食管病變。雖然頸部高頻超聲不能全面評(píng)價(jià)頸段食管疾病，但是其仍具有一定的臨床價(jià)值，超聲醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)頸段食管病變，避免誤診誤治。